会計名及び科目 | 一般会計(組織)厚生労働本省 | (項)介護保険制度運営推進費 |
(項)介護納付金年金特別会計へ繰入 | ||
平成19年度以前は、 | ||
(項)老人医療・介護保険給付諸費 | ||
(項)国民健康保険助成費 | ||
(項)社会保険国庫負担金 | ||
(項)生活保護費 | ||
部局等 | 11府県、1広域連合 | |
国の負担の根拠 | 介護保険法(平成9年法律第123号)、健康保険法(大正11年法律第70号)、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)、生活保護法(昭和25年法律第144号) | |
実施主体 | 市71、区11、町46、村6、一部事務組合3、広域連合4、計141実施主体 | |
事業者 | 指定通所介護事業者12、指定通所リハビリテーション事業者・介護老人保健施設1、指定介護療養型医療施設18、計31事業者 | |
過大に支払われた介護給付費に係る介護サービスの種類 | 通所介護サービス、通所リハビリテーションサービス、介護老人保健施設サービス、介護療養施設サービス所介護サービス、通所リハビリテーションサービス、介護老人保健施設サービス、介護療養施設サービス | |
過大に支払われた介護給付費の件数 | 35,724件(平成15年度〜21年度) | |
過大に支払われた介護給付費の額 | 690,699,047円(平成15年度〜21年度) | |
不当と認める国の負担額 | 209,253,407円(平成15年度〜21年度) |
介護保険は、市町村(特別区、一部事務組合及び広域連合を含む。以下同じ。)が保険者となって、市町村の区域内に住所を有する65歳以上の者及び40歳以上65歳未満の医療保険加入者を被保険者として、被保険者の要介護状態等に関して、必要な保険給付を行う保険である。
被保険者が、介護保険法 (平成9年法律第123号)に基づく居宅サービス及び施設サービス(以下、これらを「介護サービス」という。)を受けようとする場合の手続については、次のとおりとなっている。
ア 要介護者又は要支援者(以下「要介護者等」という。)に該当すること及びその該当する要介護状態区分等について、市町村の認定を受ける。
イ 介護支援専門員等に依頼するなどして、介護サービス計画を作成する。
ウ 介護サービス計画に基づいて、都道府県知事等の指定等を受けた居宅サービス事業者又は介護保険施設(以下、これらを「事業者」という。)において介護サービスを受ける。
事業者が介護サービスを提供して請求することができる報酬の額(以下「介護報酬」という。)は、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」(平成12年厚生省告示第19号)及び「指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準」(平成12年厚生省告示第21号)(以下、これらを「算定基準」という。)等に基づき、介護サービスの種類ごとに定められた単位数に単価(10円〜11.05円)を乗ずるなどして算定することとなっている。
市町村は、要介護者等が事業者から介護サービスの提供を受けたときは、当該事業者に対して介護報酬の100分の90に相当する額(以下「介護給付費」という。)を支払うこととなっている。
介護給付費の支払手続は、次のとおりとなっている(参考図1参照)
。
ア 介護サービスの提供を行った事業者は、介護給付費を記載した介護給付費請求書等(以下「請求書等」という。)を、市町村から介護給付費に係る審査及び支払に関する事務の委託を受けた国民健康保険団体連合会(以下「国保連合会」という。)に送付する。
イ 国保連合会は、事業者から送付された請求書等の審査点検を行い、介護給付費を市町村に請求する。
ウ 請求を受けた市町村は、金額等を確認の上、国保連合会を通じて事業者に介護給付費を支払う。
介護給付費は、100分の50を公費で、100分の50を被保険者の保険料でそれぞれ負担することとなっている(参考図2参照) 。
そして、公費負担については、介護保険法に基づき、国が100分の25、都道府県及び市町村がそれぞれ100分の12.5(平成18年度から施設サービス等については国が100分の20、都道府県が100分の17.5及び市町村が100分の12.5)を負担している。
また、国は、健康保険法(大正11年法律第70号)及び国民健康保険法(昭和33年法律第192号)に基づき、医療保険者(注1)
が社会保険診療報酬支払基金に納付する介護給付費納付金に要する費用の額の一部を負担している。
本院は、合規性等の観点から、介護報酬の算定が適正に行われているかに着眼して、33都道府県において、209事業者に対する介護給付費の支払について、介護給付費の請求に係る関係書類等により会計実地検査を行った。そして、介護給付費の支払について疑義のある事態が見受けられた場合には、更に府県等に事態の詳細な報告を求めて、その報告内容を確認するなどの方法により検査を行った。
検査の結果、11府県に所在する31事業者に対して20都府県の141市区町村等が行った15年度から21年度までの間における介護給付費の支払について、35,724件、690,699,047円が過大となっていて、これに対する国の負担額209,253,407円は負担の必要がなかったものであり、不当と認められる。
これらの事態について、介護サービスの種類ごとに示すと次のとおりである。
ア 通所介護サービス
指定通所介護事業所において要介護者等に提供する通所介護サービス(注2)
については、算定基準等によると、前年度の1月当たりの平均利用延べ人員数による事業所規模が300人以内の場合は小規模型通所介護費として、300人超の場合は通常規模型通所介護費として、さらに、1日のサービスの所要時間の区分に応じてそれぞれ定められた単位数等により介護報酬を算定することとなっている。そして、上記の平均利用延べ人員数が900人を超える場合には、通常規模型通所介護費の所定の1日当たりの単位数に100分の90を乗じて得た単位数により介護報酬を算定することとなっている。また、機能訓練指導員等が利用者ごとにその目標、実施方法等を定めて作成した個別機能訓練計画に基づき個別機能訓練を行い、その効果、実施方法等について評価等を行っている場合には、個別機能訓練加算として1日につき27単位を所定の単位数に加算して介護報酬を算定することとなっている。
しかし、10指定通所介護事業者は、前年度の1月当たりの平均利用延べ人員数が300人を超えていたのに、通常規模型通所介護費の区分によらず小規模型通所介護費の区分により単位数を算定しており、1指定通所介護事業者は、前年度の1月当たりの平均利用延べ人員数が900人を超えていたのに、上記の100分の90を乗ずることなく単位数を算定していた。また、1指定通所介護事業者は、利用者ごとの個別機能訓練の効果、実施方法等についての評価等が明確となっていないなど、個別機能訓練加算の算定基準に適合していないのに、この加算を行っていた。
このため、5,018件の請求に対して23市区町等が支払った介護給付費が42,557,602円過大となっていて、これに対する国の負担額14,379,594円は負担の必要がなかったものである。
イ 通所リハビリテーションサービス
指定通所リハビリテーション事業所において要介護者等に提供する通所リハビリテーションサービス(注3)
については、算定基準等によると、常勤の医師が1人以上配置されていない場合には、翌月の介護報酬の算定において所定の1日当たりの単位数に100分の70を乗じて得た単位数により介護報酬を算定することとなっている。
しかし、1指定通所リハビリテーション事業者は、常勤の医師が配置されていないのに、上記の100分の70を乗ずることなく単位数を算定していた。
このため、1,530件の請求に対して4市等が支払った介護給付費が34,438,986円過大となっていて、これに対する国の負担額10,767,116円は負担の必要がなかったものである。
ウ 介護老人保健施設サービス
介護老人保健施設において要介護者等に提供する介護老人保健施設サービス(注4)
については、算定基準等によると、常勤の医師が1人以上配置されていない場合には、翌々月の介護報酬の算定において所定の1日当たりの単位数に100分の70を乗じて得た単位数により介護報酬を算定することとなっている。
しかし、1介護老人保健施設(前記イの1指定通所リハビリテーション事業者と同一)は、常勤の医師が配置されていないのに、上記の100分の70を乗ずることなく単位数を算定していた。
このため、2,232件の請求に対して6市町等が支払った介護給付費が146,686,183円過大となっていて、これに対する国の負担額39,095,372円は負担の必要がなかったものである。
エ 介護療養施設サービス
指定介護療養型医療施設(療養病床を有する病院又は診療所)において要介護者等に提供する介護療養施設サービス(注5)
については、算定基準等によると、医師等の員数が医療法(昭和23年法律第205号)等に定められている員数に満たない場合には、翌月の介護報酬の算定において所定の1日当たりの単位数から85単位(18年3月までは75単位。以下同じ。)を減算することとなっている。そして、医師の員数が医療法等に定められている員数の100分の60に満たない場合には、翌々月の介護報酬の算定において所定の1日当たりの単位数に100分の90を乗じて得た単位数により介護報酬を算定することとなっている。また、医療法施行規則(昭和23年厚生省令第50号)第49条の規定が適用されて、医師の員数が3人未満に緩和されている場合には、翌月の介護報酬の算定におい て所定の1日当たりの単位数から12単位を減算することとなっている。
しかし、14指定介護療養型医療施設は、医師の員数が医療法等に定められている員数を満たしていないのに、85単位を減算しておらず、1指定介護療養型医療施設は、医師の員数が医療法等に定められている員数の100分の60に満たないのに、上記の100分の90を乗ずることなく単位数を算定していた。また、3指定介護療養型医療施設は、医療法施行規則第49条の規定が適用され、医師の員数が3人未満に緩和されているのに、12単位を減算していなかった。
このため、26,944件の請求に対して129市区町村等が支払った介護給付費が467,016,276円過大となっていて、これに対する国の負担額145,011,325円は負担の必要がなかったものである。
(注2) | 通所介護サービス 指定通所介護事業所において、在宅の要介護者等に通ってきてもらい行う、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活を送る上で必要となるサービス及び機能訓練
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(注3) | 通所リハビリテーションサービス 指定通所リハビリテーション事業所において、在宅の要介護者等に通ってきてもらい、計画的な医学的管理の下に行う理学療法、作業療法等
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(注4) | 介護老人保健施設サービス 介護老人保健施設に入所する要介護者等に対する看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話
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(注5) | 介護療養施設サービス 指定介護療養型医療施設の療養病床等に入院する要介護者等に対する療養上の管理、看護、医学的管理の下における介護その他の世話及び機能訓練その他必要な医療
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このような事態が生じていたのは、事業者において算定基準等に対する認識が十分でなかったこと、市区町村、一部事務組合、広域連合及び国保連合会において介護報酬の算定について審査点検が十分でなかったこと、府県等において事業者に対する指導が十分でなかったことなどによると認められる。
これを府県等別に示すと次のとおりである。
府県等名 | 実施主体 (事業者数) |
年度 | 過大に支払われた介護給付費の件数 | 過大に支払われた介護給付費 | 不当と認める国の負担額 | 摘要 |
件 | 千円 | 千円 | ||||
青森県 | 22市町村(3) | 15〜21 | 10,931 | 198,163 | 63,586 | ア、エ |
茨城県 | 茨城県18市区町村(2) | 17〜20 | 792 | 15,387 | 4,603 | エ |
埼玉県 | 47市区町村等(2) | 15〜19 | 3,800 | 68,272 | 20,558 | エ |
石川県 | 4市町(1) | 16〜20 | 425 | 7,109 | 2,284 | エ |
福井県 | 16市町等(6) | 15〜21 | 9,696 | 202,179 | 56,387 | ア、イ、ウ、エ |
京都府 | 5市町(1) | 18、19 | 282 | 3,602 | 1,077 | エ |
島根県 | 4市町等(1) | 16〜20 | 1,477 | 31,206 | 9,945 | エ |
山口県 | 13市町(3) | 15〜19 | 2,245 | 51,766 | 15,932 | エ |
高知県 | 4市町(2) | 20 | 490 | 5,603 | 2,069 | ア |
佐賀県 | 2連合等(2) | 17〜20 | 3,586 | 72,529 | 21,452 | エ |
佐賀中部広域連合 | 1連合(2) | 19〜21 | 437 | 6,450 | 2,169 | ア |
沖縄県 | 11市区町等(6) | 19、20 | 1,563 | 28,428 | 9,185 | ア、エ |
計 | 141市区町村等(31) | 15〜21 | 35,724 | 690,699 | 209,253 |
注(1) | 計欄の実施主体数は、府県等の間で実施主体が重複することがあるため、各府県等の実施主体数を合計したものとは符合しない。 |
注(2) | 摘要欄のア、イ、ウ、エは、本文の過大となっていた支払の事態の介護サービスの種類 に対応している。 |
上記の事態については、厚生労働省は、従来発生防止に取り組んでいるところであるが、さらに、都道府県等に対して事業者に対する指導を徹底させるなど、介護保険の適正な運営が図られるよう技術的助言を行う必要があると認められる。