介護給付費に係る国の負担が不当と認められるもの

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（６０７）　介護給付費に係る国の負担が不当と認められるもの

１　介護給付の概要

（１）　介護保険

　介護保険は、市町村（特別区、一部事務組合及び広域連合を含む。以下同じ。）が保険者となって、市町村の区域内に住所を有する６５歳以上の者及び４０歳以上６５歳未満の医療保険加入者を被保険者として、被保険者の要介護状態等に関して、必要な保険給付を行う保険である。

（２）　介護サービス

　被保険者が、介護保険法 （平成９年法律第１２３号）に基づく居宅サービス及び施設サービス（以下、これらを「介護サービス」という。）を受けようとする場合の手続については、次のとおりとなっている。

ア　要介護者又は要支援者（以下「要介護者等」という。）に該当すること及びその該当する要介護状態区分等について、市町村の認定を受ける。
イ　介護支援専門員等に依頼するなどして、介護サービス計画を作成する。
ウ　介護サービス計画に基づいて、都道府県知事等の指定等を受けた居宅サービス事業者又は介護保険施設（以下、これらを「事業者」という。）において介護サービスを受ける。

（３）　介護報酬の算定

　事業者が介護サービスを提供して請求することができる報酬の額（以下「介護報酬」という。）は、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成１２年厚生省告示第１９号）及び「指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準」（平成１２年厚生省告示第２１号）（以下、これらを「算定基準」という。）等に基づき、介護サービスの種類ごとに定められた単位数に単価（１０円〜１１．０５円）を乗ずるなどして算定することとなっている。

（４）　介護給付費

　市町村は、要介護者等が事業者から介護サービスの提供を受けたときは、当該事業者に対して介護報酬の１００分の９０に相当する額（以下「介護給付費」という。）を支払うこととなっている。
　介護給付費の支払手続は、次のとおりとなっている（参考図１参照） 。

（参考図１）

ア　介護サービスの提供を行った事業者は、介護給付費を記載した介護給付費請求書等（以下「請求書等」という。）を、市町村から介護給付費に係る審査及び支払に関する事務の委託を受けた国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）に送付する。
イ　国保連合会は、事業者から送付された請求書等の審査点検を行い、介護給付費を市町村に請求する。
ウ　請求を受けた市町村は、金額等を確認の上、国保連合会を通じて事業者に介護給付費を支払う。

（５）　国の負担

　介護給付費は、１００分の５０を公費で、１００分の５０を被保険者の保険料でそれぞれ負担することとなっている（参考図２参照） 。

（参考図２）

　そして、公費負担については、介護保険法に基づき、国が１００分の２５、都道府県及び市町村がそれぞれ１００分の１２．５（平成１８年度から施設サービス等については国が１００分の２０、都道府県が１００分の１７．５及び市町村が１００分の１２．５）を負担している。
　また、国は、健康保険法（大正１１年法律第７０号）及び国民健康保険法（昭和３３年法律第１９２号）に基づき、医療保険者（注１） が社会保険診療報酬支払基金に納付する介護給付費納付金に要する費用の額の一部を負担している。

２　検査の結果

（１）　検査の観点、着眼点、対象及び方法

　本院は、合規性等の観点から、介護報酬の算定が適正に行われているかに着眼して、３３都道府県において、２０９事業者に対する介護給付費の支払について、介護給付費の請求に係る関係書類等により会計実地検査を行った。そして、介護給付費の支払について疑義のある事態が見受けられた場合には、更に府県等に事態の詳細な報告を求めて、その報告内容を確認するなどの方法により検査を行った。

（２）　過大となっていた支払の事態

　検査の結果、１１府県に所在する３１事業者に対して２０都府県の１４１市区町村等が行った１５年度から２１年度までの間における介護給付費の支払について、３５，７２４件、６９０，６９９，０４７円が過大となっていて、これに対する国の負担額２０９，２５３，４０７円は負担の必要がなかったものであり、不当と認められる。
　これらの事態について、介護サービスの種類ごとに示すと次のとおりである。

ア　通所介護サービス

　指定通所介護事業所において要介護者等に提供する通所介護サービス（注２） については、算定基準等によると、前年度の１月当たりの平均利用延べ人員数による事業所規模が３００人以内の場合は小規模型通所介護費として、３００人超の場合は通常規模型通所介護費として、さらに、１日のサービスの所要時間の区分に応じてそれぞれ定められた単位数等により介護報酬を算定することとなっている。そして、上記の平均利用延べ人員数が９００人を超える場合には、通常規模型通所介護費の所定の１日当たりの単位数に１００分の９０を乗じて得た単位数により介護報酬を算定することとなっている。また、機能訓練指導員等が利用者ごとにその目標、実施方法等を定めて作成した個別機能訓練計画に基づき個別機能訓練を行い、その効果、実施方法等について評価等を行っている場合には、個別機能訓練加算として１日につき２７単位を所定の単位数に加算して介護報酬を算定することとなっている。
　しかし、１０指定通所介護事業者は、前年度の１月当たりの平均利用延べ人員数が３００人を超えていたのに、通常規模型通所介護費の区分によらず小規模型通所介護費の区分により単位数を算定しており、１指定通所介護事業者は、前年度の１月当たりの平均利用延べ人員数が９００人を超えていたのに、上記の１００分の９０を乗ずることなく単位数を算定していた。また、１指定通所介護事業者は、利用者ごとの個別機能訓練の効果、実施方法等についての評価等が明確となっていないなど、個別機能訓練加算の算定基準に適合していないのに、この加算を行っていた。
　このため、５，０１８件の請求に対して２３市区町等が支払った介護給付費が４２，５５７，６０２円過大となっていて、これに対する国の負担額１４，３７９，５９４円は負担の必要がなかったものである。

イ　通所リハビリテーションサービス

　指定通所リハビリテーション事業所において要介護者等に提供する通所リハビリテーションサービス（注３） については、算定基準等によると、常勤の医師が１人以上配置されていない場合には、翌月の介護報酬の算定において所定の１日当たりの単位数に１００分の７０を乗じて得た単位数により介護報酬を算定することとなっている。
　しかし、１指定通所リハビリテーション事業者は、常勤の医師が配置されていないのに、上記の１００分の７０を乗ずることなく単位数を算定していた。
　このため、１，５３０件の請求に対して４市等が支払った介護給付費が３４，４３８，９８６円過大となっていて、これに対する国の負担額１０，７６７，１１６円は負担の必要がなかったものである。

ウ　介護老人保健施設サービス

　介護老人保健施設において要介護者等に提供する介護老人保健施設サービス（注４） については、算定基準等によると、常勤の医師が１人以上配置されていない場合には、翌々月の介護報酬の算定において所定の１日当たりの単位数に１００分の７０を乗じて得た単位数により介護報酬を算定することとなっている。
　しかし、１介護老人保健施設（前記イの１指定通所リハビリテーション事業者と同一）は、常勤の医師が配置されていないのに、上記の１００分の７０を乗ずることなく単位数を算定していた。
　このため、２，２３２件の請求に対して６市町等が支払った介護給付費が１４６，６８６，１８３円過大となっていて、これに対する国の負担額３９，０９５，３７２円は負担の必要がなかったものである。

エ　介護療養施設サービス

　指定介護療養型医療施設（療養病床を有する病院又は診療所）において要介護者等に提供する介護療養施設サービス（注５） については、算定基準等によると、医師等の員数が医療法（昭和２３年法律第２０５号）等に定められている員数に満たない場合には、翌月の介護報酬の算定において所定の１日当たりの単位数から８５単位（１８年３月までは７５単位。以下同じ。）を減算することとなっている。そして、医師の員数が医療法等に定められている員数の１００分の６０に満たない場合には、翌々月の介護報酬の算定において所定の１日当たりの単位数に１００分の９０を乗じて得た単位数により介護報酬を算定することとなっている。また、医療法施行規則（昭和２３年厚生省令第５０号）第４９条の規定が適用されて、医師の員数が３人未満に緩和されている場合には、翌月の介護報酬の算定におい て所定の１日当たりの単位数から１２単位を減算することとなっている。
　しかし、１４指定介護療養型医療施設は、医師の員数が医療法等に定められている員数を満たしていないのに、８５単位を減算しておらず、１指定介護療養型医療施設は、医師の員数が医療法等に定められている員数の１００分の６０に満たないのに、上記の１００分の９０を乗ずることなく単位数を算定していた。また、３指定介護療養型医療施設は、医療法施行規則第４９条の規定が適用され、医師の員数が３人未満に緩和されているのに、１２単位を減算していなかった。
　このため、２６，９４４件の請求に対して１２９市区町村等が支払った介護給付費が４６７，０１６，２７６円過大となっていて、これに対する国の負担額１４５，０１１，３２５円は負担の必要がなかったものである。

（注２）	通所介護サービス　　指定通所介護事業所において、在宅の要介護者等に通ってきてもらい行う、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活を送る上で必要となるサービス及び機能訓練
（注３）	通所リハビリテーションサービス　　指定通所リハビリテーション事業所において、在宅の要介護者等に通ってきてもらい、計画的な医学的管理の下に行う理学療法、作業療法等
（注４）	介護老人保健施設サービス　　介護老人保健施設に入所する要介護者等に対する看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話
（注５）	介護療養施設サービス　　指定介護療養型医療施設の療養病床等に入院する要介護者等に対する療養上の管理、看護、医学的管理の下における介護その他の世話及び機能訓練その他必要な医療

　このような事態が生じていたのは、事業者において算定基準等に対する認識が十分でなかったこと、市区町村、一部事務組合、広域連合及び国保連合会において介護報酬の算定について審査点検が十分でなかったこと、府県等において事業者に対する指導が十分でなかったことなどによると認められる。
　これを府県等別に示すと次のとおりである。

府県等名	実施主体 （事業者数）	年度	過大に支払われた介護給付費の件数	過大に支払われた介護給付費	不当と認める国の負担額	摘要
			件	千円	千円
青森県	22市町村（3）	15〜21	10,931	198,163	63,586	ア、エ
茨城県	茨城県18市区町村(2)	17〜20	792	15,387	4,603	エ
埼玉県	47市区町村等（2）	15〜19	3,800	68,272	20,558	エ
石川県	4市町（1）	16〜20	425	7,109	2,284	エ
福井県	16市町等（6）	15〜21	9,696	202,179	56,387	ア、イ、ウ、エ
京都府	5市町（1）	18、19	282	3,602	1,077	エ
島根県	4市町等（1）	16〜20	1,477	31,206	9,945	エ
山口県	13市町（3）	15〜19	2,245	51,766	15,932	エ
高知県	4市町(2)	20	490	5,603	2,069	ア
佐賀県	2連合等(2)	17〜20	3,586	72,529	21,452	エ
佐賀中部広域連合	1連合（2）	19〜21	437	6,450	2,169	ア
沖縄県	11市区町等（6）	19、20	1,563	28,428	9,185	ア、エ
計	141市区町村等（31）	15〜21	35,724	690,699	209,253

注（１）	計欄の実施主体数は、府県等の間で実施主体が重複することがあるため、各府県等の実施主体数を合計したものとは符合しない。
注（２）	摘要欄のア、イ、ウ、エは、本文の過大となっていた支払の事態の介護サービスの種類 に対応している。

　上記の事態については、厚生労働省は、従来発生防止に取り組んでいるところであるが、さらに、都道府県等に対して事業者に対する指導を徹底させるなど、介護保険の適正な運営が図られるよう技術的助言を行う必要があると認められる。