介護給付費に係る国の負担が不当と認められるもの

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（２９９）介護給付費に係る国の負担が不当と認められるもの

１　介護給付の概要

（１）　介護保険

　介護保険は、市町村（特別区、一部事務組合及び広域連合を含む。以下同じ。）が保険者となって、市町村の区域内に住所を有する６５歳以上の者及び４０歳以上６５歳未満の医療保険加入者を被保険者として、被保険者の要介護状態等に関して、必要な保険給付を行う保険である。

（２）　介護サービス

　被保険者が、介護保険法（平成９年法律第１２３号）に基づき受けるサービスには居宅サービスと施設サービス（以下、これらを「介護サービス」という。）がある。介護サービスのうち、居宅サービスには、通所介護サービス（注１） 、通所リハビリテーションサービス（注２） 、短期入所生活介護サービス（注３） 、特定施設入居者生活介護サービス（注４） 等がある。また、施設サービスには、介護福祉施設サービス（注５） 、介護保健施設サービス（注６） 及び介護療養施設サービス（注７） がある。
　そして、被保険者が介護サービスを受けようとする場合の手続は、次のとおりとなっている。

ア　要介護者又は要支援者（以下「要介護者等」という。）に該当すること及びその該当する要介護状態区分等について、市町村の認定を受ける。
イ　介護支援専門員等に依頼するなどして、介護サービス計画を作成する。
ウ　介護サービス計画に基づいて、都道府県知事等の指定等を受けた居宅サービス事業者又は介護保険施設（以下、これらを「事業者」という。）において介護サービスを受ける。

（注１）	通所介護サービス　　指定通所介護事業所において、在宅の要介護者等に通ってきてもらい行う、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活を送る上で必要となるサービス及び機能訓練
（注２）	通所リハビリテーションサービス　　指定通所リハビリテーション事業所において、在宅の要介護者等に通ってきてもらい、計画的な医学的管理の下に行う理学療法、作業療法等
（注３）	短期入所生活介護サービス　　指定短期入所生活介護事業所に短期に入所する在宅の要介護者等に対する入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練
（注４）	特定施設入居者生活介護サービス　　指定特定施設に入居する要介護者等に対する入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練等
（注５）	介護福祉施設サービス　　指定介護老人福祉施設に入所する要介護者等に対する入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練等
（注６）	介護保健施設サービス　　介護老人保健施設に入所する要介護者等に対する看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話
（注７）	介護療養施設サービス　　指定介護療養型医療施設の療養病床等に入院する要介護者等に対する療養上の管理、看護、医学的管理の下における介護その他の世話及び機能訓練その他必要な医療

（３）　介護報酬の算定

　事業者が介護サービスを提供して請求することができる報酬の額（以下「介護報酬」という。）は、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成１２年厚生省告示第１９号）及び「指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準」（平成１２年厚生省告示第２１号）（以下、これらを「算定基準」という。）等に基づき、介護サービスの種類ごとに定められた単位数に単価（１０円〜１１．０５円）を乗ずるなどして算定することとなっている。

（４）　介護給付費

　市町村は、要介護者等が事業者から介護サービスの提供を受けたときは、当該事業者に対して介護報酬の１００分の９０に相当する額（以下「介護給付費」という。）を支払うこととなっている。
　介護給付費の支払手続は、次のとおりとなっている（参考図１参照 ）。

ア　介護サービスの提供を行った事業者は、介護給付費を記載した介護給付費請求書等（以下「請求書等」という。）を、市町村から介護給付費に係る審査及び支払に関する事務の委託を受けた国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）に送付する。
イ　国保連合会は、事業者から送付された請求書等の審査点検を行い、介護給付費を市町村に請求する。
ウ　請求を受けた市町村は、金額等を確認の上、国保連合会を通じて事業者に介護給付費を支払う。

　（参考図１）

（注）　利用者は、介護報酬の１００分の１０に相当する額を負担する。

（５）　国の負担

　介護給付費は、１００分の５０を公費で、１００分の５０を被保険者の保険料でそれぞれ負担することとなっている（参考図２参照 ）。
　そして、公費負担については、介護保険法に基づき、国が１００分の２５、都道府県及び市町村がそれぞれ１００分の１２．５（平成１８年度から施設サービス等については国が１００分の２０、都道府県が１００分の１７．５及び市町村が１００分の１２．５）を負担している。
　また、国は、健康保険法（大正１１年法律第７０号）及び国民健康保険法（昭和３３年法律第１９２号）に基づき、医療保険者（注８） が社会保険診療報酬支払基金に納付する介護給付費納付金に要する費用の額の一部を負担している。

　（参考図２）

２　検査の結果

（１）　検査の観点、着眼点、対象及び方法

　本院は、合規性等の観点から、介護報酬の算定が適正に行われているかに着眼して、３１都府県において、１５５事業者に対する介護給付費の支払について、介護給付費の請求に係る関係書類等により会計実地検査を行った。そして、介護給付費の支払について疑義のある事態が見受けられた場合には、更に都府県等に事態の詳細な報告を求めて、その報告内容を確認するなどの方法により検査を行った。

（２）　過大となっていた支払の事態

　検査の結果、１５都府県に所在する６１事業者に対して３３都府県の２４０市区町村等が行った１５年度から２２年度までの間における介護給付費の支払について、４４，３００件、４５３，８１２，６９０円が過大となっていて、これに対する国の負担額１３８，４７８，９２９円は負担の必要がなかったものであり、不当と認められる。
　これらの事態について、介護サービスの種類ごとに示すと次のとおりである。

ア　通所介護サービス

　指定通所介護事業所において要介護者等に提供する通所介護サービスについては、算定基準等によると、前年度の１月当たりの平均利用延べ人員数による事業所規模が、３００人以内の場合は小規模型通所介護費、３００人超７５０人以内（２０年度までは３００人超９００人以内）の場合は通常規模型通所介護費、７５０人超９００人以内の場合は大規模型通所介護費（Ｉ）及び９００人超の場合は大規模型通所介護費（ＩＩ）とし、それぞれの事業所規模ごとに１日のサービスの所要時間の区分に応じて定められた単位数等により介護報酬を算定することとなっている。また、２０年度までは、上記の平均利用延べ人員数が９００人を超える場合には、通常規模型通所介護費の所定の１日当たりの単位数に１００分の９０を乗じて得た単位数により介護報酬を算定することとなっている。
　しかし、１９指定通所介護事業者は、前年度の１月当たりの平均利用延べ人員数が３００人を超えていたのに、通常規模型通所介護費の区分によらず小規模型通所介護費の区分により単位数を算定していたり、２指定通所介護事業者は、７５０人を超えていたのに、大規模型通所介護費（Ｉ）の区分によらず通常規模型通所介護費の区分により算定していたり、１指定通所介護事業者は、９００人を超えていたのに、大規模型通所介護費（ＩＩ）の区分によらず大規模型通所介護費（Ｉ）の区分により算定していたりしていた。また、２指定通所介護事業者は、２０年度までの介護報酬の算定に当たり、前年度の１月当たりの平均利用延べ人員数が９００人を超えていたのに、上記の１００分の９０を乗ずることなく単位数を算定していた。
　このため、１５，２３９件の請求に対して５２市町等が支払った介護給付費が１０８，６０１，４５７円過大となっていて、これに対する国の負担額３３，８１５，６４９円は負担の必要がなかったものである。

イ　通所リハビリテーションサービス

　指定通所リハビリテーション事業所において要介護者等に提供する通所リハビリテーションサービスについては、算定基準等によると、前年度の１月当たりの平均利用延べ人員数が９００人を超える場合には、１日当たりの単位数に１００分の９０を乗じて得た単位数により介護報酬を算定することとなっている。
　しかし、２指定通所リハビリテーション事業者は、前年度の１月当たりの平均利用延べ人員数が９００人を超えていたのに、上記の１００分の９０を乗ずることなく単位数を算定していた。
　このため、３，１１８件の請求に対して７市が支払った介護給付費が１４，５６７，７３３円過大となっていて、これに対する国の負担額４，９３２，６７１円は負担の必要がなかったものである。

ウ　短期入所生活介護サービス

　指定短期入所生活介護事業所において要介護者等に提供する短期入所生活介護サービスについては、算定基準等によると、月平均の利用者の数が知事（知事から市長に権限が移譲されている場合は市長）に提出された運営規程に定められている利用定員を超えている場合には、その翌月から利用定員を超えた利用が解消されるに至った月までの間、１日当たりの所定単位数に１００分の７０を乗じて得た単位数を用いて介護報酬を算定することとなっている。また、多床室に入所させるとその者の著しい精神症状等により同室の他の入所者の心身の状況に重大な影響を及ぼすおそれがあるとして個室への入所が必要と医師が判断した者であるなどの場合には、個室の単位数より高い多床室の単位数により介護報酬を算定することとなっている。
　しかし、１指定短期入所生活介護事業者は、運営規程に定める定員を超える利用があったのに、上記の１００分の７０を乗ずることなく単位数を算定していた。また、２指定短期入所生活介護事業者は、医師の判断によらず事業所の都合で個室を利用した場合においても多床室の単位数により介護報酬を算定していた。
　このため、２，６９５件の請求に対して２５市区町等が支払った介護給付費が２８，３０９，２３２円過大となっていて、これに対する国の負担額８，４３３，４６０円は負担の必要がなかったものである。

エ　特定施設入居者生活介護サービス

　指定特定施設において要介護者等に提供する特定施設入居者生活介護サービスについては、算定基準等によると、看護職員等により利用者に対して２４時間連絡が取れる体制等を確保し、かつ、利用者の状況等が重度化した場合における対応に係る指針を定めて、入居の際に利用者又はその家族等に対し当該指針の内容を説明し同意を得るなどした場合には、夜間看護体制加算として、１日当たり１０単位を加算して介護報酬を算定することとなっている。
　しかし、１指定特定施設入居者生活介護事業者は、重度化した場合における対応に係る指針について、入居の際に利用者又はその家族等に対して、当該指針の内容を説明しておらず、同意を得ていないのに、夜間看護体制加算を算定していた。
　このため、１，１１４件の請求に対して５市町が支払った介護給付費が２，９０２，８１０円過大となっていて、これに対する国の負担額８９６，９０４円は負担の必要がなかったものである。

オ　介護福祉施設サービス

　指定介護老人福祉施設において要介護者等に提供する介護福祉施設サービスについては、算定基準等によると、短期入所生活介護サービスと同様に、個室への入所が必要と医師が判断した者であるなどの場合には、個室の単位数より高い多床室の単位数により介護報酬を算定することとなっている。
　しかし、１０指定介護老人福祉施設は、医師の判断によらず施設の都合で個室を利用した場合においても多床室の単位数により介護報酬を算定していた。
　このため、７，４０１件の請求に対して３７市区町等が支払った介護給付費が４２，００８，３２２円過大となっていて、これに対する国の負担額１１，８８８，５１８円は負担の必要がなかったものである。

カ　介護保健施設サービス

　介護老人保健施設において要介護者等に提供する介護保健施設サービスについては、算定基準等によると、短期入所生活介護サービスと同様に、個室への入所が必要と医師が判断した者であるなどの場合には、個室の単位数より高い多床室の単位数により介護報酬を算定することとなっている。
　しかし、１介護老人保健施設は、医師の判断によらず施設の都合で個室を利用した場合においても多床室の単位数により介護報酬を算定していた。
　このため、１８７件の請求に対して１市が支払った介護給付費が１，６５４，８５１円過大となっていて、これに対する国の負担額４９８，８８１円は負担の必要がなかったものである。

キ　介護療養施設サービス

　指定介護療養型医療施設（療養病床を有する病院又は診療所）において要介護者等に提供する介護療養施設サービスについては、算定基準等によると、医師等の員数が医療法（昭和２３年法律第２０５号）等に定められている員数に満たない場合には、翌月の介護報酬の算定において所定の１日当たりの単位数から８５単位（１８年３月までは７５単位。以下同じ。）を減算することとなっている。そして、医師の員数が医療法等に定められている員数の１００分の６０に満たない場合には、翌々月の介護報酬の算定において所定の１日当たりの単位数に１００分の９０を乗じて得た単位数により介護報酬を算定することとなっている。また、短期入所生活介護サービスと同様に、個室への入院が必要と医師が判断した者であるなどの場合には、個室の単位数より高い多床室の単位数により介護報酬を算定することとなっている。
　しかし、１６指定介護療養型医療施設は、医師の員数が医療法等に定められている員数を満たしていないのに、８５単位を減算しておらず、２指定介護療養型医療施設は、医師の員数が医療法等に定められている員数の１００分の６０に満たないのに、上記の１００分の９０を乗ずることなく単位数を算定していた。また、２指定介護療養型医療施設は、医師の判断によらず施設の都合で個室を利用した場合においても多床室の単位数により介護報酬を算定していた。
　このため、１４，５４６件の請求に対して１３５市区町村等が支払った介護給付費が２５５，７６８，２８５円過大となっていて、これに対する国の負担額７８，０１２，８４６円は負担の必要がなかったものである。

　このような事態が生じていたのは、事業者において算定基準等に対する認識が十分でなかったこと、市区町村、一部事務組合、広域連合及び国保連合会において介護報酬の算定について審査点検が十分でなかったこと、都府県等において事業者に対する指導が十分でなかったことなどによると認められる。
　これを都府県等別に示すと次のとおりである。

都府県等名	実施主体 （事業者数）	年度	過大に支払われた介護給付費の件数	過大に支払われた介護給付費	不当と認める国の負担額	摘要
			件	千円	千円
山形県	14市町(4)	17〜21	1,922	17,133	5,378	ア、ウ、オ、キ
埼玉県	41市区町等(7)	17〜22	6,184	37,467	9,999	ア、ウ、オ
千葉県	5市(2)	19〜21	1,966	11,885	3,567	ア、イ
東京都	28市区町(1)	15〜19	1,453	23,909	6,864	キ
富山市	2市等(1)	20〜22	739	14,090	4,313	ウ
長野県	53市区町村等(8)	15〜20	7,782	148,674	46,246	キ
静岡県	5市町(3)	17〜22	2,347	14,412	4,259	ア、オ
愛知県	36市町等(10)	16〜21	5,610	66,998	18,891	ア、キ
三重県	15市町等(6)	19〜22	3,842	21,487	6,776	ア
滋賀県	4市(3)	17〜21	1,149	10,490	3,228	ア、オ
大阪府	1市(2)	21、22	822	4,920	1,627	ア
鳥取県	11市町等(2)	16〜19	1,832	30,401	10,084	キ
山口県	6市(4)	19〜22	1,368	12,625	4,055	ア、カ
香川県	10市町(3)	19〜21	3,165	16,878	5,514	ア、キ
鹿児島県	19市町(5)	17〜21	4,119	22,435	7,670	ア、イ、エ、オ、キ
計	240市区町村等(61)	15〜22	44,300	453,812	138,478

注（１）	計欄の実施主体数は、都府県等の間で実施主体が重複することがあるため、各都府県等の実施主体数を合計したものとは符合しない。
注（２）	摘要欄のア、イ、ウ、エ、オ、カ、キは、本文の過大となっていた支払の事態の介護サービスの種類に対応している。

　上記の事態については、厚生労働省は、従来発生防止に取り組んでいるところであるが、さらに、都道府県等に対して事業者に対する指導を徹底させるなど、介護保険の適正な運営が図られるよう技術的助言を行う必要があると認められる。