介護給付費に係る国の負担が不当と認められるもの

（１９３）　介護給付費に係る国の負担が不当と認められるもの

１　介護給付の概要

(１)　介護保険

　介護保険は、市町村（特別区、一部事務組合及び広域連合を含む。以下同じ。）が保険者となって、市町村の区域内に住所を有する６５歳以上の者及び４０歳以上６５歳未満の医療保険加入者を被保険者として、被保険者の要介護状態等に関して、必要な保険給付を行う保険である。

(２)　介護サービス及び居宅介護支援

　被保険者が、介護保険法（平成９年法律第１２３号）に基づき受けるサービスには居宅サービス、施設サービス及び地域密着型サービス（以下、これらを「介護サービス」という。）がある。介護サービスのうち、居宅サービスには、通所介護サービス（注１） 等が、施設サービスには、介護福祉施設サービス（注２） 、介護保健施設サービス（注３） 及び介護療養施設サービス（注４） がある。
　また、これらの居宅サービス又は地域密着型サービスの適切な利用等をすることができよう、利用する居宅サービス等の種類等を定めた計画（以下「居宅サービス計画」という。）を作成等するための居宅介護支援（注５） がある。
　そして、被保険者が介護サービスを受けようとする場合の手続は、次のとおりとなっている。

ア　要介護者又は要支援者（以下「要介護者等」という。）に該当すること及びその該当する要介護状態区分等について、市町村の認定を受ける。
イ　都道府県知事等の指定を受けた居宅介護支援事業者に依頼するなどして、介護サービス計画を作成する。
ウ　介護サービス計画に基づいて、都道府県知事等の指定等を受けた居宅サービス事業者、地域密着型サービス事業者又は介護保険施設（以下、これらと居宅介護支援事業者を合わせて「事業者」という。）において介護サービスを受ける。

(３)　介護報酬の算定

　事業者が介護サービス又は居宅介護支援を提供して請求することができる報酬の額（以下「介護報酬」という。）は、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成１２年厚生省告示第１９号）、「指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準」（平成１２年厚生省告示第２０号）、「指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準」（平成１２年厚生省告示第２１号）（以下、これらを「算定基準」という。）等に基づき、介護サービスの種類又は居宅介護支援の別に定められた単位数に単価（１０円〜１１.０５円）を乗ずるなどして算定することとなっている。

(４)　介護給付費

　市町村は、要介護者等が事業者から介護サービスの提供を受けたときは、当該事業者に対して介護報酬の１００分の９０に相当する額を、また、居宅介護支援の提供を受けたときは、介護報酬の全額（以下、これらを「介護給付費」という。）をそれぞれ支払うこととなっている。
　介護給付費の支払手続は、次のとおりとなっている（参考図１ 参照）。

ア　介護サービス又は居宅介護支援の提供を行った事業者は、介護給付費を記載した介護給付費請求書等（以下「請求書等」という。）を、市町村から介護給付費に係る審査及び支払に関する事務の委託を受けた国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）に送付する。
イ　国保連合会は、事業者から送付された請求書等の審査点検を行い、介護給付費を市町村に請求する。
ウ　請求を受けた市町村は、金額等を確認の上、国保連合会を通じて事業者に介護給付費を支払う。

（参考図１ ）

(５)　国の負担

　介護給付費は、１００分の５０を公費で、１００分の５０を被保険者の保険料でそれぞれ負担することとなっている（参考図２ 参照）。
　そして、公費負担については、介護保険法に基づき、介護給付費のうち、施設等分（注６） については国が１００分の２０、都道府県が１００分の１７.５及び市町村が１００分の１２.５（平成１７年度以前は国が１００分の２５、都道府県及び市町村がそれぞれ１００分の１２.５）を負担し、施設等以外の分については、国が１００分の２５、都道府県及び市町村がそれぞれ１００分の１２.５を負担している。
　また、国は、健康保険法（大正１１年法律第７０号）及び国民健康保険法（昭和３３年法律第１９２号）に基づき、医療保険者（注７） が社会保険診療報酬支払基金に納付する介護給付費納付金に要する費用の額の一部を負担している。

（参考図２ ）

２　検査の結果

(１)　検査の観点、着眼点、対象及び方法

　本院は、合規性等の観点から、介護報酬の算定が適正に行われているかに着眼して、３５都道府県において、２６８事業者に対する介護給付費の支払について、介護給付費の請求に係る関係書類等により会計実地検査を行った。そして、介護給付費の支払について疑義のある事態が見受けられた場合には、更に都道府県等に事態の詳細な報告を求めて、その報告内容を確認するなどの方法により検査を行った。

(２)　過大となっていた支払の事態

　検査の結果、２０道府県に所在する１００事業者に対して３６都道府県の２９０市区町村等が行った１６年度から２３年度までの間における介護給付費の支払について、６６,６６９件、３９３,９９６,５５６円が過大となっていて、これに対する国の負担額１１９,５８４,４５１円は負担の必要がなかったものであり、不当と認められる。
　これらの事態について、介護サービスの種類又は居宅介護支援の別に示すと次のとおりである。

ア　介護療養施設サービス

　指定介護療養型医療施設（療養病床を有する病院又は診療所）において要介護者等に提供する介護療養施設サービスについては、算定基準等によると、医師等の員数が医療法（昭和２３年法律第２０５号）等に定められている員数に満たない場合には、翌月の介護報酬の算定において所定の１日当たりの単位数から８５単位を減算し、さらに、医師の員数が医療法等に定められている員数の１００分の６０に満たない場合には、翌々月の介護報酬の算定において所定の１日当たりの単位数に１００分の９０を乗じて得た単位数により介護報酬を算定することとなっている。そして、医療法施行規則（昭和２３年厚生省令第５０号）第４９条の規定が適用されて、医師の員数が３人未満に緩和されている場合には、翌月の介護報酬の算定において所定の１日当たりの単位数から１２単位を減算することとなっている。また、多床室に入院させるとその者の著しい精神症状等により同室の他の入院患者の心身の状況に重大な影響を及ぼすおそれがあるとして個室への入院が必要と医師が判断した者であるなどの場合には、個室の単位数より高い多床室の単位数により介護報酬を算定することとなっている。
　しかし、１指定介護療養型医療施設は、医師の員数が医療法等に定められている員数を満たしていないのに、８５単位を減算しておらず、１指定介護療養型医療施設は、医師の員数が医療法等に定められている員数の１００分の６０に満たないのに、上記の１００分の９０を乗ずることなく単位数を算定していた。そして、１２指定介護療養型医療施設は、医療法施行規則第４９条の規定が適用され、医師の員数が３人未満に緩和されているのに、１２単位を減算していなかった。また、１５指定介護療養型医療施設は、医師の判断によらず施設の都合で個室を利用した場合においても多床室の単位数により介護報酬を算定していた。
　このため、２０,３５９件の請求に対して１２０市区町村等が支払った介護給付費が１３５,５７８,９６７円過大となっていて、これに対する国の負担額３８,７４９,１９９円は負担の必要がなかった。

イ　通所介護サービス

　指定通所介護事業所において要介護者等に提供する通所介護サービスについては、算定基準等によると、前年度の１月当たりの平均利用延べ人員数による事業所規模が、３００人以内の場合は小規模型通所介護費、３００人超７５０人以内（２０年度までは３００人超９００人以内）の場合は通常規模型通所介護費、７５０人超９００人以内の場合は大規模型通所介護費(Ｉ)及び９００人超の場合は大規模型通所介護費(ＩＩ)とし、それぞれの事業所規模ごとに１日のサービスの所要時間の区分に応じて定められた単位数等により介護報酬を算定することとなっている。また、２０年度までは、上記の平均利用延べ人員数が９００人を超える場合には、通常規模型通所介護費の所定の１日当たりの単位数に１００分の９０を乗じて得た単位数により介護報酬を算定することとなっている。
　しかし、２２指定通所介護事業者は、前年度の１月当たりの平均利用延べ人員数が３００人を超えていたのに、通常規模型通所介護費の区分によらず小規模型通所介護費の区分により単位数を算定していたり、１指定通所介護事業者は、７５０人を超えていたのに、大規模型通所介護費(Ｉ)の区分によらず通常規模型通所介護費の区分により算定していたり、２指定通所介護事業者は、９００人を超えていたのに、大規模型通所介護費(ＩＩ)の区分によらず大規模型通所介護費(Ｉ)の区分により算定していたりしていた。また、２指定通所介護事業者は、２０年度までの介護報酬の算定に当たり、前年度の１月当たりの平均利用延べ人員数が９００人を超えていたのに、上記の１００分の９０を乗ずることなく単位数を算定していた。
　このため、１６,０６６件の請求に対して５７市区町村等が支払った介護給付費が１０２,８８８,５６７円過大となっていて、これに対する国の負担額３３,７２６,５９８円は負担の必要がなかった。

ウ　介護福祉施設サービス

　指定介護老人福祉施設において要介護者等に提供する介護福祉施設サービスについては、算定基準等によると、介護療養施設サービスと同様に、個室への入所が必要と医師が判断した者であるなどの場合には、個室の単位数より高い多床室の単位数により介護報酬を算定することとなっている。
　しかし、１９指定介護老人福祉施設は、医師の判断によらず施設の都合で個室を利用した場合においても多床室の単位数により介護報酬を算定していた。
　このため、５,８６８件の請求に対して５７市区町村等が支払った介護給付費が４４,１９８,７７１円過大となっていて、これに対する国の負担額１３,２４３,４５１円は負担の必要がなかった。

エ　居宅介護支援

　指定居宅介護支援事業所において居宅サービス計画を作成等する居宅介護支援については、算定基準等によると、作成した居宅サービス計画に位置付けられた指定訪問介護、指定通所介護又は福祉用具貸与（以下「訪問介護サービス等」という。）の提供総数のうち、同一の事業者によって提供された訪問介護サービス等の占める割合が１００分の９０を超える場合（小規模な指定居宅介護支援事業所であるため作成した居宅サービス計画数が少ないなどの正当な理由がある場合を除く。）には、所定の１月当たりの単位数から２００単位を減算することとなっている。そして、専ら指定居宅介護支援の提供に当たる常勤の主任介護支援専門員を配置し、毎月の利用者の総数のうち、要介護状態区分が要介護３、要介護４及び要介護５である者の占める割合が１００分の５０以上であるなどした場合には、１月につき５００単位を加算し、また、専ら指定居宅介護支援の提供に当たる常勤の主任介護支援専門員等を配置するなどした場合には、１月につき３００単位を加算することとなっている。なお、両加算は同時には算定できないこととなっており、また、上記減算の適用を受けている場合には、加算は算定できないこととなっている。
　しかし、３指定居宅介護支援事業は、正当な理由がないのに上記の減算を行っておらず、このうち２指定居宅介護支援事業者は、減算となる期間に３００単位を加算していた。また、１指定居宅介護支援事業者は、３００単位の加算の要件を満たしてはいるものの、５００単位の加算の要件を満たしていないにもかかわらず、５００単位を加算していた。
　このため、９,４４１件の請求に対して２８市区町等が支払った介護給付費が３６,１２０,５５２円過大となっていて、これに対する国の負担額１０,５１３,１９６円は負担の必要がなかった。

オ　介護保健施設サービス

　介護老人保健施設において要介護者等に提供する介護保健施設サービスについては、算定基準等によると、介護療養施設サービスと同様に、個室への入所が必要と医師が判断した者であるなどの場合には、個室の単位数より高い多床室の単位数により介護報酬を算定することとなっている。
　しかし、８介護老人保健施設は、医師の判断によらず施設の都合で個室を利用した場合においても多床室の単位数により介護報酬を算定していた。
　このため、２,７１４件の請求に対して４８市区町村等が支払った介護給付費が２８,４２７,５５９円過大となっていて、これに対する国の負担額８,３６５,８９７円は負担の必要がなかった。

カ　その他の介護サービス

　アからオまでの介護サービスのほか、５介護サービス（注８） の１５事業者は、単位数の算定を誤るなどして介護報酬を過大に算定していた。
　このため、１２,２２１件の請求に対して４３市町等が支払った介護給付費が４６,７８２,１４０円過大となっていて、これに対する国の負担額１４,９８６,１１０円は負担の必要がなかった。

　このような事態が生じていたのは、事業者が算定基準等を十分に理解していなかったことにもよるが、市区町村、一部事務組合、広域連合及び国保連合会において介護給付費の請求に対する審査点検が十分でなかったこと、道府県等において事業者に対する指導が十分でなかったことなどによると認められる。
　これを道府県等別に示すと次のとおりである。

　上記の事態については、厚生労働省は、従来、発生防止に取り組んでいるとしているところであるが、さらに、都道府県等に対して事業者に対する指導を徹底させるなど、介護保険の適正な運営が図られるよう技術的助言を行う必要があると認められる。