第1　医療費の適正化に向けた取組の実施状況について

厚生労働省保険局長が開催する「医療サービスの質の向上等のためのレセプト情報等の活用に関する検討会」が20年2月7日に公表した報告書（以下「検討会報告書」という。）によれば、全ての特定健診等の内容等に関する電子情報（以下「特定健診等データ」という。）及び全ての診療等に関するレセプトの内容等に関する電子情報（以下「レセプトデータ」という。）を全ての保険者等（特定健診等データについては広域連合を除く。以下同じ。）から収集して把握し、追跡調査を行うこととすれば、抽出調査に基づく推計とは異なる正確な調査及び分析を行うことができるとの同検討会における議論等を踏まえ、生活習慣病予防対策として実施されている特定健診等が医療費適正化に及ぼす効果等についてより適切な分析を行うとともに、我が国全体の施策の在り方を検討する上では、高齢者医療確保法第16条の規定に基づき調査及び分析を行うための情報として、全ての特定健診等データ及び全てのレセプトデータを収集し、分析を行う必要があるとされている。そこで、厚生労働省は、このような検討会報告書における構想を踏まえ、我が国の全ての特定健診等データ及び全てのレセプトデータを収集・保存し、その詳細な分析等を行うことを目的として、レセプト情報・特定健診等情報データベースシステム（以下「NDBシステム」という。）を構築し、21年4月からその運用を開始している。

厚生労働省は、NDBシステムの運用に当たり、保険者、健康保険組合連合会及び審査支払機関に対して、被保険者（特定健診等については受診対象被保険者。以下同じ。）の氏名、生年月日、被保険者証等記号等（以下「被保険者の個人情報」という。）を匿名化する処理（以下「匿名化処理」という。）を行うために匿名化・提供システムを提供している。匿名化処理は、被保険者の個人情報を疑似乱数化された別の文字列（以下「ハッシュ値」という。）に置き換えるものである。そして、保険者、健康保険組合連合会及び審査支払機関は、全国の特定健診等の実施機関（以下「健診等実施機関」という。）又は医療機関等から送付された特定健診等データ及びレセプトデータについて、匿名化処理により生成されたハッシュ値（ハッシュ値を生成した後、元の被保険者の個人情報を削除したもの。以下同じ。）をNDBシステムに送付している。

27年2月末現在、NDBシステムには、全国の健診等実施機関から収集した特定健診等データ（20年度から24年度までの間に実施された特定健診等に係るもの）約1億2000万件及び保険者等から収集したレセプトデータ（21年4月から26年10月までの間に実施された診療等に係るもの）約87億8900万件が保存されている。

また、NDBシステムの構築、運用等に係る経費は、20年度から26年度までの合計で27億9734万余円となっている。

第1期医療費適正化計画の期間中における特定健診の実施状況については、保険者全体における実施率が24年度の平均で46.2％となっていて、目標の70％を相当下回っており、また、特定保健指導の実施状況については、保険者全体における実施率が24年度の平均で16.4％となっていて、目標の45％を相当下回っていた。

第1期医療費適正化計画に療養病床の再編成のための取組として掲げられていた病床転換助成事業の実施状況についてみると、実際に病床転換が行われた療養病床数（以下「転換病床数」という。）は当該期間中の5か年度で計3,887床となっていて、病床転換の実施率は、当該期間中の転換見込病床数25,500床の15.2％にとどまっていた。また、第2期医療費適正化計画期間中における全国の転換病床数は、25年度では計279床、26年度では計171床にとどまっていて、同事業は全国的にほとんど実施されていない状況となっていた。

厚生労働省は、第1期医療費適正化計画の実績に関する評価の目的として、全国医療費適正化計画は、定期的にその達成状況を点検し、その結果に基づき必要な対策を実施するいわゆるPDCAサイクルに基づき管理を行うこととしているものであるなどとした上で、26年10月の第1期医療費適正化計画の実績に関する評価において、次のような評価等を行っていた。

すなわち、生活習慣病予防対策については、「住民の健康の保持の推進」に関する目標・施策の進捗状況等として、特定健診及び特定保健指導の実施率に関する数値目標についての調査及び分析を行っており、特定健診及び特定保健指導の実施率は、いずれも目標値には達していないものの、着実に上昇しているなどとしていた。

一方、入院期間の短縮対策については、平均在院日数の短縮に関する目標等に関する評価を行っており、厚生労働省が第1期全国医療費適正化計画で定めた目標値（24年度時点で全国平均29.8日）はおおむね達成されていて、実績値は29.7日であるなどとしていた。もっとも、同省は、当該平均在院日数の短縮の背景については、医療機関の機能分化、連携や在宅医療・地域ケアの推進が一定程度関係していると考えられるとしつつも、必ずしも明確でないとしていた。そして、入院期間の短縮のための療養病床の再編成の施策として実施された病床転換助成事業については、実態調査を行った結果、療養病床の介護保険施設等への転換が進んでいないことから、療養病床の機械的削減は行わないこととしたなどとしていて、同事業が入院期間の短縮又は医療費適正化に及ぼした効果等に関する評価を行っていなかった。

また、厚生労働省は、第1期医療費適正化計画期間の最終年度である24年度の47都道府県における医療費の総額は39.5兆円と見込まれていたが、様々な医療費適正化の取組が行われた場合には38.6兆円となり、同年度の医療費適正化効果は0.9兆円になるとしており、さらに、実際の24年度の47都道府県における医療費の総額は38.4兆円となっているので、様々な医療費適正化の取組が行われた場合の同見込額よりも更に0.2兆円下回る結果になったとしていた。しかし、これらの効果額がどのような医療費適正化の取組ないし施策によるものであるのかという要因分析及びどのように算出されたものであるのかという算出過程等については、明示されていなかった。

NDBシステムの運用における特定健診等データとレセプトデータの突合状況について、23、24両年度における各保険者の特定健診データ（特定健診等データから特定保健指導に関するデータを除いたもの。以下同じ。）のレセプトデータとの突合率により確認したところ、次のとおり、多数の保険者について、特定健診データをレセプトデータと突合できない状況となっていた。すなわち、23年度では全3,420保険者のうち1,943保険者（56.8％）、24年度では全3,403保険者のうち1,667保険者（49.0％）について、両データを突合することが全くできない状況となっていた。特に、これらの保険者のうち、全国健康保険協会については、23、24両年度ともに、両データを突合することが全くできない状況となっており、また、健康保険組合についても、23、24両年度ともに、ほぼ全ての保険者について、すなわち、23年度では全1,429保険者のうち計1,418保険者（99.2％）、24年度では全1,412保険者のうち計1,403保険者（99.4％）について、両データを突合することが全くできない状況となっていた。

(ア)　特定健診等データ及びレセプトデータの入力形式等

(イ)　データ突合に関する事前の検証等の状況

(ウ)　データの不突合の事態判明後の厚生労働省の対応

上記の事態について、本院は、27年9月4日に厚生労働大臣に対して、会計検査院法第36条の規定により、NDBシステムの運用状況を大幅に改善し、第2期医療費適正化計画の実績に関する評価に当たっては、生活習慣病予防対策として実施されている特定健診等が医療費適正化に及ぼす効果について、収集・保存されているデータを十分に活用した適切な評価を行うことができるようにするために、データの不突合の原因等を踏まえたシステムの改修等を行うなどの措置を講ずるよう意見を表示した（前掲意見を表示し又は処置を要求した事項リンク3章1節第7意(6)参照）。

基本方針では、生活習慣病予防対策が医療費適正化に及ぼす効果が医療費に現れてくるのは第2期医療費適正化計画の期間からとするとされていた。しかし、厚生労働省は、第1期都道府県医療費適正化計画の実績に関する評価に当たり、全都道府県に対して、同省が作成・配布する推計ツールを用いて特定健診等の実施による生活習慣病予防対策の効果額を推計し、その費用対効果を推計して報告するよう通知していた。そして、同省は、第1期全国医療費適正化計画の実績に関する評価において、44都道府県における当該効果額の算出が同省の通知に従い、同省の示した推計ツールに基づいて行われたものであることや、推計ツールの内容等には特段言及することのないまま、メタボリックシンドローム該当者及び同予備群（以下、両者を合わせて「メタボ該当者等」という。）とそれ以外の者の間には年間平均総医療費の額に約9万円の差があることが判明していることや特定保健指導の費用を踏まえたとした上で、特定健診等の実施による効果として、生活習慣病予防対策の効果を算出している44都道府県の効果額を集計すると約250億円になると公表していた。

しかし、推計ツールによる上記の推計は、NDBシステムに収集・保存されている特定健診等データ及びレセプトデータのごく一部に基づいて行われたものであり、どのような保険者から抽出されたデータであるのかについては不明であること、また、推計ツールの内容は幾つかの仮定に基づくものであり、特に、特定保健指導の実施の効果額算定のための推計を行うに当たり用いられた9万円については、特定保健指導の実施による生活習慣病予防対策の費用対効果に係る効果額算出のための推計を行うに当たり、特定健診を受けたメタボ該当者等について、生活習慣病関連疾患に対象疾患を限定することなく、その年間平均総医療費の額に基づいて推計されたものとなっていることなどを踏まえると、第1期全国医療費適正化計画の実績に関する評価における当該効果額の公表に当たっては、当該効果額の推計の前提とされた前記のような重要な情報を明示する必要があったと考えられる。

なお、その後、厚生労働省の「特定健診・保健指導の医療費適正化効果等の検証のためのワーキンググループ」が26年11月に公表した「第二次中間とりまとめ」によれば、特定健診等の実施による生活習慣病予防対策が医療費適正化に及ぼす効果について試算した結果は、推計ツールを用いて行われた前記の推計による効果額と比べると、相当程度低額なものとなっている。これは、このワーキンググループによる効果額の試算においては、医療費適正化に及ぼす効果額については、メタボリックシンドローム関連疾患に対象疾患を限定した上で、その一人当たり外来医療費を用いることにしたことなどによるものと考えられる。

助成対象保険者等のうち国民健康保険の保険者である市町村及び国民健康保険組合並びに広域連合は、それぞれ国保連合会に対してレセプト1次審査及び診療報酬等の支払に関する事務を委託しており、一方、健康保険及び船員保険の保険者である全国健康保険協会は、支払基金に対してこれらの事務を委託している。

そして、従前は、レセプト1次審査の終了後に審査支払機関からレセプトの送付を受けた助成対象保険者等が、レセプト2次点検において縦覧点検（注2）や突合点検（注3）を行っていた。しかし、レセプトの電子化の進展に伴い、現在では、審査支払機関は、レセプト1次審査において、コンピュータにより自動的に電子レセプトの内容を点検する機能（以下「コンピュータチェック」という。）を活用するなどして縦覧審査（注2）、突合審査（注3）等を行うことが一般化している。

（注2）

縦覧審査・縦覧点検　　医療機関等から提出されたレセプトと被保険者ごとの過去複数月のレセプトの内容とを照合することにより、レセプト1次審査では当月分の、また、レセプト2次点検では過去複数月の請求分まで遡って、当該医療機関等のレセプトの内容を審査又は点検すること

（注3）

突合審査・突合点検　　医療機関等から提出された医科又は歯科のレセプトと調剤のレセプトとを被保険者ごとに照合することにより、レセプト1次審査では当月分の、また、レセプト2次点検では過去複数月の請求分まで遡って、当該医療機関等のレセプトの内容を審査又は点検すること

審査支払機関がレセプト1次審査により請求額の減額等（以下「査定」という。）した額について確認したところ、22国保連合会では21年度から25年度までの5か年度の計で741億余円、支払基金では同1382億余円、合計2123億余円となっていた。

(ア)　レセプト2次点検の実施方法及び査定状況

(イ)　レセプト1次審査における具体的な審査内容の把握状況

(ウ)　レセプト1次審査及び再審査の結果における理由等の把握状況

21年度から25年度までの間に実施された医療機関等に対する指導の結果、不当な請求が行われているとして、8厚生（支）局において返還を求めた医療費（患者負担分を除く保険者負担分）の額は、計144億余円となっている。

21年度から25年度までの間における24事務所等の「集団的個別指導」の実施状況について、医科、歯科及び薬局の別に確認したところ、北海道厚生局本局は、北海道内の医科の医療機関（21年度から25年度）及び薬局（21、22両年度）に対して、中国四国厚生局本局は、広島県管内の医科の医療機関（21年度から25年度）に対して、中国四国厚生局岡山事務所は、岡山県管内の医科及び歯科の医療機関（21年度から25年度。22年度については歯科を除く。）に対して「集団的個別指導」を実施していなかった。また、中国四国厚生局山口事務所は、山口県管内の医科の医療機関（21、22両年度）に対する「集団的個別指導」を実施していなかった。

これらの4事務所等において、従来、指導大綱等に反して「集団的個別指導」を実施していなかった理由について確認したところ、「集団的個別指導」の実施に当たり、関係者（医療関係団体等）との調整が十分でなかったことが主な原因であるなどとしていた。そして、厚生労働省は、4事務所等において「集団的個別指導」を実施していない事実を把握しており、同省のホームページでもその事実を公表しているが、指導大綱等に即して「集団的個別指導」を適切に実施するよう4事務所等に対して明確な指示等を行ったことはないとしている。

また、24、25両年度における24事務所等の「個別指導」の実施状況について確認したところ、9事務所等（注4）において、医療機関等のうち医科、歯科又は薬局のいずれかに対する実施率が50％を下回っていて、医療機関等に対する「個別指導」が十分に実施されているとは認められない状況となっていた。

（注4）

9事務所等　　北海道、東海北陸、中国四国、九州各厚生局本局、東京、神奈川、岐阜、兵庫、岡山各事務所

9事務所等において、24、25両年度に「個別指導」の対象の医療機関等として選定されながら、各年度内に「個別指導」が実施されていなかった医療機関等の選定事由の内訳をみると、高点数個別医療機関であることを事由として選定された医療機関等が80％以上を占めていた。

このほか、情報提供医療機関として選定されたのに、指導大綱等の指示に反して、実際には当該年度中に「個別指導」を実施していなかったものが24年度で152医療機関等、25年度で102医療機関等見受けられた。また、同じく再指導医療機関として選定されたのに、指導大綱等の指示に反して、実際には当該年度中に「個別指導」を実施していなかったものも24年度で117医療機関等、25年度で171医療機関等見受けられた。

このように、「個別指導」を実施していない医療機関等の大部分は、高点数個別医療機関であることを事由として選定されたものとなっており、管内に多数の医療機関等が集中している大都市圏を管轄する事務所等では、管内の4％程度の医療機関等を「個別指導」の対象として選定しても、高点数個別医療機関であることを事由に選定された医療機関等の大半について「個別指導」が実施されていない状況となっていた。

これらの9事務所等において、指導大綱等に即して「個別指導」を実施していない理由について確認したところ、人員不足や他の業務で繁忙であったことなどによるものであるなどとしている。そして、厚生労働省は、9事務所等における「個別指導」の実施率が低調であることを把握していたとしており、必要に応じて指導及び監査の実施状況等についても確認し、適宜助言を行うなどしていたとしている。しかし、同省は、9事務所等に対して、指導大綱等に即して「個別指導」を実施するよう明確な指示等を行ったことはないとしている。

そして、指導大綱等に即して「集団的個別指導」が実施されていなかったり、「個別指導」の実施率が低調となっていたりしている事態は、表のとおり、国民1人当たりの国民医療費の額が高額となっている道県を管轄する事務所等においても見受けられた。

以上のほか、厚生労働省は、指導大綱では、当該年度内に計画的に「個別指導」を実施することができなかった高点数個別医療機関について、翌年度以降に「個別指導」を実施することとはなっていないとしている。そして、実際に、これらの医療機関等に対して、翌年度以降に「個別指導」を実施した例は見受けられなかった。

監査要綱によれば、監査は、原則として、「個別指導」を実施した結果、監査の必要が認められた場合に実施することとされている。21年度から25年度までの間における医療機関等に対する監査の結果、不正又は不当な請求が行われているとして、8厚生（支）局において返還を求めた医療費の額は、計99億余円となっている。そして、会計実地検査を行った24事務所等において、24、25両年度に監査を実施した52件及び40件のうち、「個別指導」を実施した結果、監査を実施したものは、それぞれ43件及び37件となっていた。

(ア)　生活習慣病予防対策としての特定健診等の実施状況

(イ)　病床転換助成事業の実施状況

(ウ)　第1期医療費適正化計画の実績に関する評価

NDBシステムは、我が国の全保険者等から全ての特定健診等データ及び全てのレセプトデータを収集・保存した上で、これらのデータの十分な突合・分析等を行うことなどを目的として、多額の経費を投じて構築されたものであるのに、多くの保険者の特定健診等データをレセプトデータと突合することができない状況となっていて、システム構築の所期の目的を十分に達成していないと認められた。

そして、このまま推移すれば、30年度に予定されている第2期医療費適正化計画の実績に関する評価において、生活習慣病予防対策として実施された特定健診等が医療費適正化に及ぼす効果について、NDBシステムに収集・保存されているデータの十分な突合・分析等により得られる詳細な分析データに基づき適切な評価を行うことは困難であると見込まれる。