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  • 国会及び内閣に対する報告(随時報告)|
  • 会計検査院法第30条の2の規定に基づく報告書|
  • 平成27年9月

医療費の適正化に向けた取組の実施状況について


前文

我が国の国民医療費は、ほぼ毎年度増加しており、今後の一層の高齢化の進行等に伴ってますます増大し、また、これによる国庫負担もますます増大すると予想されている。

このような状況を踏まえて、厚生労働省は、医療費適正化に関する施策についての基本的な方針及び医療費適正化を推進するための計画を策定するなどして、生活習慣病予防対策としての特定健康診査・特定保健指導の実施等、医療費適正化のための各種の施策を総合的かつ計画的に推進することとしている。また、従来、医療保険制度の下における診療報酬等の支払の適正化を図るために、医療機関等から提出される診療報酬明細書及び調剤報酬明細書については、社会保険診療報酬支払基金及び各都道府県単位で設立されている国民健康保険団体連合会並びに保険者等がその内容等の審査及び点検を行っており、同省は、これらに関する指導等を行っている。さらに、同省は、従来、保険診療の質的向上及び適正化を図るために、医療機関等に対する指導及び監査を実施しており、不正又は不当な診療報酬等の請求があった場合には返還させることとしている。

このように、厚生労働省は、医療費適正化のための各種の施策を総合的かつ計画的に推進することにより、我が国全体の医療費適正化を推進するとともに、個々の医療機関等に対する診療報酬等の支払及びその請求の適正化を図っている。

本報告書は、以上のような状況を踏まえて、これらの厚生労働省における医療費の適正化に向けた取組の実施状況について検査を実施し、その状況を取りまとめたことから、会計検査院法(昭和22年法律第73号)第30条の2の規定に基づき、会計検査院長から衆議院議長、参議院議長及び内閣総理大臣に対して報告するものである。


目次

1 検査の背景

(1) 国民医療費の動向等

(2) 医療費の適正化に向けた各種の取組

(3) 医療費適正化計画

ア 基本方針
イ 生活習慣病予防対策としての特定健診等の実施
ウ 入院期間の短縮対策

(4) 医療費適正化計画の評価等

(5) レセプト情報・特定健診等情報データベースシステム(NDBシステム)の構築と運用

ア NDBシステムの概要
イ NDBシステムの収集・保存データ及びシステムの構築、運用等に係る経費等
ウ NDBシステムによる生活習慣病予防対策の効果分析

(6) レセプトの審査及び点検

ア 医療機関等による診療報酬等の請求の概要
イ レセプトの審査及び点検の概要
ウ 国の負担

(7) 医療機関等に対する指導及び監査

ア 医療機関等に対する指導の概要
イ 医療機関等に対する監査の概要

(8) これまでの医療費に関する会計検査の実施状況

2 検査の観点、着眼点、対象及び方法

(1) 検査の観点及び着眼点

(2) 検査の対象及び方法

3 検査の状況

(1) 医療費適正化計画の実施状況等

ア 生活習慣病予防対策としての特定健診等の実施状況
イ 入院期間の短縮対策としての病床転換助成事業の実施状況等
ウ 厚生労働省における第1期医療費適正化計画の実績に関する評価

(2) NDBシステムの運用状況と生活習慣病予防対策の効果分析

ア NDBシステムによる特定健診等データとレセプトデータの突合を活用した分析
イ NDBシステムにおけるデータの収集・保存
ウ NDBシステムにおけるデータの匿名化処理
エ NDBシステムにおける特定健診等データとレセプトデータの入力形式、入力方法等
オ NDBシステムにおける収集・保存データの不突合の状況
カ NDBシステムにおける収集・保存データの不突合の重要な要因と厚生労働省の対応
キ 医療費適正化計画の実績に関する評価

(3) レセプト1次審査及びレセプト2次点検の実施状況

ア レセプト1次審査の実施状況
イ レセプト2次点検の実施状況

(4) 医療機関等に対する指導及び監査の状況

ア 指導の実施状況
イ 監査の実施状況

4 所見

(1) 検査の状況の概要

(2) 所見

別表

事例一覧

(2) NDBシステムの運用状況と生活習慣病予防対策の効果分析

[全国健康保険協会の特定健診等データとレセプトデータについて、NDBシステムにおいて全く突合することができない状況となっていた事例]

<事例>

参考事例一覧

(3) レセプト1次審査及びレセプト2次点検の実施状況

[レセプト2次点検の実施に当たり、レセプト1次審査におけるコンピュータチェックの具体的な審査内容を把握し、これを考慮してレセプト2次点検を行っていた事例]

<参考事例>

  • 本文及び図表中の数値は、原則として、件数及び金額については表示単位未満を切り捨て、割合については表示単位未満を四捨五入している。
  • 上記のため、本文中及び図表中の数値を集計しても計が一致しないものがある。