(4)　介護給付費の算定に当たり、居宅介護サービス費等区分支給限度基準額の設定方法及び同一建物減算の趣旨を踏まえて保険給付の公平性が確保されるようにするために、同一建物減算の適用の有無により介護保険として利用できる訪問介護の回数に差違が生ずるなどすることのないようにするための措置を講ずるよう意見を表示したもの

貴省は、平成37年を目途として、高齢者が重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で人生の最期まで自分らしい暮らしを続けることができるように、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムを構築していくこととしている。また、地域包括ケアシステムの構築の前提として、生活の基盤として必要な住まいが整備され、本人の希望と経済力にかなった住まい方が確保されていることが必要であるとしている。

そして、従来、高齢者向けの多様な住まいが整備されているが、近年、表1のとおり、有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅の数が大幅に増加している。

表1のうち、有料老人ホームは、老人福祉法（昭和38年法律第133号）に基づき、入居した老人に対して入浴、排せつ又は食事の介護、食事の提供等の供与をする事業を行う施設である。また、サービス付き高齢者向け住宅は、高齢者の居住の安定確保に関する法律（平成13年法律第26号）に基づき、高齢者向けの賃貸住宅又は有料老人ホームであって居住の用に供する専用部分を有するものに入居した高齢者に対して、状況把握サービス等の福祉サービスを提供する事業に係る建築物である。

有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、軽費老人ホーム及び養護老人ホーム（いずれも特定施設入居者生活介護（注1）等の指定を受けているものを除き、サービス付き高齢者向け住宅は都道府県知事等の登録を受けたものに限る。以下、これらを合わせて「有料老人ホーム等」という。）の入居者が要介護者である場合、当該入居者は、有料老人ホーム等の運営者が提供するサービスのほかに、介護保険法（平成9年法律第123号。以下「法」という。）に基づく訪問介護（注2）等の居宅サービス（特定施設入居者生活介護を除く。）又は地域密着型サービス（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護及び地域密着型介護老人福祉施設を除く。以下、居宅サービスと地域密着型サービスを合わせて「居宅サービス等」という。）を利用することができることとなっている。

（注1）

特定施設入居者生活介護　　有料老人ホーム等に入居している要介護者に対して入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話等を行う居宅サービス

（注2）

訪問介護　　要介護者に対して、その居宅において入浴、排せつ、食事等の介護その他の必要な日常生活上の世話を行う居宅サービス

そして、近年、有料老人ホーム等については、その運営者が有料老人ホーム等と同一の建物等に居宅サービス等を提供する事業所を併設して、入居者等に対して居宅サービス等を提供するものが多数見受けられる（以下、居宅サービス等を提供する事業所を運営する者を「居宅サービス等事業者」という。）。

貴省社会保障審議会の資料によれば、有料老人ホーム等のうち、居宅サービス等を提供する事業所等が一つ以上併設されているものの割合は、25年度において有料老人ホームで82.7％、サービス付き高齢者向け住宅で82.0％となっており、このうち訪問介護を提供する事業所（以下「訪問介護事業所」という。）が併設されているものの割合は、有料老人ホームで53.0％、サービス付き高齢者向け住宅で50.3％となっている。

居宅サービス等の利用に当たっては、法に基づき、原則として、介護支援専門員が要介護者の心身の状況や希望等を勘案してその利用するサービスの種類や内容等を定めた居宅サービス計画を作成することとなっており、当該要介護者は、当該計画に基づいてサービスを利用することとなっている（以下、要介護者のうち居宅サービス等を利用している者を「利用者」という。）。

そして、居宅サービス等事業者は、利用者に居宅サービス等を提供したときは、法に基づき、その対価として一定の報酬を請求することができることとなっている。居宅サービス等事業者が請求することができる報酬の額（以下「介護報酬」という。）は、指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第19号。以下「算定基準」という。）等によれば、利用者に提供したサービスの種類や提供時間等に応じて定められた単位数に、提供回数並びに居宅サービス等を提供する事業所が所在する地域の区分及びサービスの種類に応じて定められた単価（10円から11.40円）を乗じて算定することとされている。

介護保険の保険者である市町村（特別区、一部事務組合及び広域連合を含む。以下同じ。）は、利用者が居宅サービス等の提供を受けたときは、法に基づき、原則として、当該居宅サービス等に係る介護報酬の100分の90に相当する額を保険給付することとなっている（以下、市町村が支払う介護報酬の額を「介護給付費」という。）。ただし、市町村は、利用者に代わり、介護給付費を居宅サービス等事業者に直接支払うことができることとなっている。

介護給付費は、法等に基づき、100分の50を公費で、100分の50を被保険者の保険料でそれぞれ負担することとなっている。そして、国は、公費負担として介護給付費のうち約100分の30を負担している。

また、貴省は、居宅サービス等が生活に密接に関連したものであり利用に歯止めが利きにくいことなどから、法等に基づき、1月当たりの居宅サービス等に係る保険給付に要介護度に応じた一定の上限を設けることとして、居宅介護サービス費等区分支給限度基準額（以下「限度額」という。）を定めている。そして、限度額の設定に当たっては、要介護度ごとに標準的に必要と考えられる居宅サービス等の種類や回数等を勘案することとなっている。

限度額は、単位数（以下「限度額単位」という。）の形式で、表2のとおり定められている。

そして、1月内に利用した居宅サービス等に係る単位数の合計（限度額の対象となるものに限る。以下「利用単位数」という。）が限度額単位を超過した場合には、当該超過分については保険給付の対象とはならず、当該超過分の利用単位数に係る介護報酬は、その全額が利用者の自己負担となることとなっている（以下、利用単位数が限度額単位を超過するかどうかについての判定を「限度額判定」という。）。

貴省は、有料老人ホーム等と同一の建物に所在する訪問介護事業所等が有料老人ホーム等の入居者に居宅サービス等を提供する場合における介護報酬の算定について、評価の適正化を図るために、24年4月に算定基準等を改正している。改正後の算定基準によれば、利用者が訪問介護事業所の所在する建物と同一の建物（有料老人ホーム等に限る。以下同じ。）であって、当該訪問介護事業所における1月当たりの利用者が30人以上居住する建物に居住する場合に、当該利用者に訪問介護を提供する場合には、訪問介護に係る介護報酬を所定の単位数の100分の90に相当する単位数に減算することとされている。

その後、貴省は、27年4月の算定基準等の改正に当たり、有料老人ホーム等の入居者に居宅サービス等を提供する場合における介護報酬の算定について、次のような見直しを行っている。すなわち、利用者が、①訪問介護事業所の所在する建物と同一の建物、②訪問介護事業所と同一の敷地内の建物若しくは隣接する敷地内の建物、又は③当該訪問介護事業所の1月当たりの利用者が20人以上居住する建物のいずれかに居住する場合に、当該利用者に訪問介護を提供する場合には、訪問介護に係る介護報酬を所定の単位数の100分の90に相当する単位数に減算することとして、当該減算の適用対象者を拡大している（以下、この介護報酬の減算を「同一建物減算」、同一建物減算の適用対象となっている訪問介護事業所を「併設事業所」、併設事業所の利用者であって同一建物減算が適用されている者を「減算適用者」という。）。

貴省は、同一建物減算の趣旨について、訪問介護を提供する者の移動等の労力が軽減されることを考慮したものであるとしている。

そして、減算適用者については、同一建物減算による減算後の単位数を集計した利用単位数に基づき限度額判定を行うこととなっている。

前記のとおり、減算適用者については、同一建物減算による減算後の単位数を集計した利用単位数に基づき限度額判定を行うこととなっている一方、減算適用者以外の利用者については、減算されていない利用単位数に基づき限度額判定を行うこととなっている。

そこで、前記65事業所の27年4月における利用者のうち減算適用者3,155人の訪問介護に係る利用単位数について、同一建物減算による減算後の単位数を集計した利用単位数に基づき限度額判定を行うのではなく、本院において、同一建物減算による減算前の単位数に置き換えて集計した利用単位数に基づき限度額判定を行ったところ、54事業所の937人についてはその利用単位数がそれぞれの限度額単位を超過していた。

このように、減算適用者については、減算後の単位数を集計した利用単位数に基づき限度額判定が行われることから、同一建物減算が適用される場合には、同一建物減算が適用されない場合と比べて限度額単位の範囲で利用できる訪問介護の回数が増加するなど、保険給付の対象となるものが増加している状況となっていた（図参照）。

図　同一建物減算の適用による訪問介護の利用可能回数の増（概念図）

上記の事態について、事例を示すと次のとおりである。

また、前記54事業所の937人のうち、27年4月の算定基準改正前の同年3月と改正後の4月とで要介護度の変更がなかった者で、算定基準の改正により同月から新たに減算適用者となっていた者が、37事業所で572人見受けられた。そして、新たに減算適用者となったこれらの37事業所の利用者572人について、同年3月及び4月の併設事業所の訪問介護の利用状況をみたところ、同年3月と比較して4月の訪問介護の利用回数が増加するなどして訪問介護に係る利用単位数が増加している者が、34事業所で235人見受けられた。

しかし、前記のとおり、限度額は、要介護度ごとに標準的に必要と考えられる居宅サービス等の種類や回数等を勘案して設定されていること、また、同一建物減算の趣旨は、訪問介護を提供する者の移動等の労力が軽減されることを考慮して介護報酬を減算するものであることを踏まえると、同一建物減算の適用の有無により介護保険として利用できる訪問介護の回数に差違が生ずるなどしている事態は、保険給付の公平性が確保されておらず、適切ではないと認められる。

(1)の結果を踏まえ、前記の41市区町、1一部事務組合及び1広域連合から27、28両年度の介護給付費に係る明細情報を取得して、それらの市区町等の介護保険の被保険者のうち27、28両年度の各月（注4）における減算適用者延べ656,586人について、同一建物減算による減算後の単位数を集計した利用単位数に基づき限度額判定を行うのではなく、本院において、減算前の単位数に置き換えて集計した利用単位数に基づき限度額判定を行ったところ、利用単位数が限度額単位を超過していて、同一建物減算の適用により、同一建物減算が適用されない場合に比べて保険給付の対象となるものが増加している者が195,595人見受けられた。

（注4）

平成27年4月から29年2月までの各月

これらの減算適用者195,595人について、27、28両年度に支払われた介護給付費（注5）計532億2465万余円（うち国庫負担額159億1009万余円）と、同一建物減算による減算前の単位数に置き換えて集計した利用単位数に基づき限度額判定を行ったと仮定した場合の介護給付費との開差額を試算すると、表3のとおり、計26億4702万余円（うち国庫負担額の試算額7億9126万余円）となる。

（注5）

平成27年5月から29年3月までの各月に支払われた介護給付費