医療費に係る国の負担が不当と認められるもの［厚生労働本省、8厚生(支)局、18都道県］(65)

ア　診療等を担当した医療機関等は、診療報酬等として医療に要する費用を所定の診療点数に単価(10円)を乗ずるなどして算定する。

イ　医療機関等は、診療報酬等のうち、患者負担分を患者に請求して、残りの診療報酬等(以下「医療費」という。)については、高齢者医療確保法に係るものは広域連合に、医療保険各法に係るものは各保険者に、また、生活保護法等に係るものは都道府県又は市町村に請求する。

このうち、保険者等に対する医療費の請求は、次のように行われている。

ウ　請求を受けた保険者等は、それぞれの立場から医療費についての審査点検を行って金額等を確認した上で、審査支払機関を通じて医療機関等に医療費を支払う。

ア　高齢者医療確保法に係る医療費(以下「後期高齢者医療費」という。)については、広域連合が審査支払機関を通じて支払うが、この費用は国、都道府県、市町村及び保険者が次のように負担している。

イ　医療保険各法に係る医療費については、国は、患者が、①全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者である場合は全国健康保険協会が支払った額の16.4％を、②都道府県及び市町村が行う国民健康保険の一般被保険者である場合は市町村が支払った額の41％を、③国民健康保険組合が行う国民健康保険の被保険者である場合は国民健康保険組合が支払った額の13％から47.3％までを、それぞれ負担している。

ウ　生活保護法等に係る医療費については、国は都道府県又は市町村が支払った医療費の4分の3又は2分の1を負担している。

診療報酬の算定方法(平成20年厚生労働省告示第59号。以下「算定基準」という。)等によれば、入院基本料のうち、療養病棟入院基本料等については、療養病棟等に入院している患者に対して、患者の疾患、状態等について厚生労働大臣が定める区分に従い、1日につき所定の点数を算定することとされている。

検査したところ、17都道県に所在する48医療機関において、入院基本料等の請求が不適正と認められるものが4,206件あった。その態様は、療養病棟入院基本料に定められた区分のうち、より低い点数の区分の状態等にある患者に対して、高い区分の点数で算定していたものである。

このため、上記4,206件の請求に対して、66市区町等において医療費が計284,530,713円過大に支払われており、これに対する国の負担額110,955,122円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、リハビリテーション料のうち、脳血管疾患等リハビリテーション料又は運動器リハビリテーション料については、厚生労働大臣が定める施設基準に適合している旨の届出を地方厚生(支)局長に対して行った医療機関が同大臣の定める患者(以下「対象患者」という。)に対して個別療法であるリハビリテーションを行った場合に、発症、手術等から180日又は150日以内に限り、その届出に係る所定の点数を算定することなどとされている。そして、この場合には、レセプトの摘要欄に当該疾患名、発症日等を記載することとされている。

ただし、治療を継続することにより状態の改善が期待できるなどの対象患者については、180日を超えて算定することができるなどとされている。

また、介護保険の要介護被保険者等である対象患者に対して、必要があって180日を超えてリハビリテーションを行った場合には、所定の点数より低い点数を算定することなどとされている。

検査したところ、12都道県に所在する31医療機関において、リハビリテーション料等の請求が不適正と認められるものが17,914件あった。その態様は、180日を超えてリハビリテーションを行った要介護被保険者等である対象患者に対して、所定の点数より低い点数で算定すべきところ、所定の点数で脳血管疾患等リハビリテーション料を算定するなどしていたものである。

このため、上記17,914件の請求に対して、114市区町等において医療費が計93,497,045円過大に支払われており、これに対する国の負担額35,589,740円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、初診料については、患者の傷病について医学的に初診といわれる医師の診療行為があったときに、また、再診料については、その後の診療行為の都度、それぞれ算定することとされている。ただし、特別養護老人ホーム等に配置されている医師(以下「配置医師」という。)が当該施設の入所者に対して行う診療については、原則として、初診料、再診料は算定できないこととされている。

検査したところ、7県に所在する10医療機関において、初診料・再診料等の請求が不適正と認められるものが11,407件あった。その主な態様は、配置医師が特別養護老人ホーム等の入所者に対して行った診療について、初診料、再診料を算定していたものである。

このため、上記11,407件の請求に対して、84市区町村等において医療費が計25,723,964円過大に支払われており、これに対する国の負担額9,702,246円は負担の必要がなかったものである。

訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法(平成20年厚生労働省告示第67号)等によれば、訪問看護療養費のうち、訪問看護基本療養費等については、訪問看護を受けようとする者等に対して、主治医から交付を受けた訪問看護指示書等に基づき、訪問看護事業所の看護師等が訪問看護を行った場合に、1日につき所定の額を算定することなどとされている。ただし、指定障害者支援施設等の入所者に対して行う訪問看護については、原則として、訪問看護基本療養費等は算定できないこととされている。

検査したところ、2県に所在する3訪問看護事業所において、訪問看護療養費の請求が不適正と認められるものが454件あった。その態様は、指定障害者支援施設の入所者に対して行った訪問看護について、訪問看護基本療養費等を算定していたものである。

このため、上記454件の請求に対して、2市において医療費が計12,859,406円過大に支払われており、これに対する国の負担額5,272,352円は負担の必要がなかったものである。