介護給付費に係る国の負担が不当と認められるもの［8都県、6市］(135)

介護保険は、介護保険法(平成9年法律第123号)に基づき、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態又は要支援状態(以下「要介護状態等」という。)となった者に対して、必要な保健医療サービス及び福祉サービス(以下「介護サービス」という。)に係る保険給付を行うものであり、市町村(特別区、一部事務組合及び広域連合を含む。以下同じ。)が保険者、当該市町村の区域内に住所を有する65歳以上の者等が被保険者となっている。

被保険者が介護保険法に基づき受ける介護サービスには、居宅サービス（注1）、施設サービス及び地域密着型サービス（注2）並びに居宅の要介護状態となった者が利用する居宅サービス等の種類等を定めた計画(以下「居宅サービス計画」という。)の作成等を行う居宅介護支援等がある。また、居宅サービスには訪問介護（注3）、通所介護（注4）等が、施設サービスには介護療養施設サービス等がある。

そして、被保険者が介護サービスを受けようとする場合の手続は、次のとおりとなっている。

①　要介護状態等にあること及びその該当する要介護状態等の区分について、市町村の認定を受ける(以下、市町村から要介護状態にあるものとして認定を受けた者を「要介護者」といい、要支援状態にあるものとして認定を受けた者と合わせて「要介護者等」という。)。

②　都道府県知事等の指定を受けた居宅介護支援事業者等が、居宅サービス計画等の介護サービス計画を作成する。

③　介護サービス計画に基づいて、都道府県知事等の指定等を受けた居宅サービス事業者若しくは介護保険施設又は市町村長の指定を受けた地域密着型サービス事業者(以下、これらと居宅介護支援事業者等を合わせて「介護サービス事業者」という。)から介護サービスを受ける。

（注1）

居宅サービス　　居宅サービスには介護予防サービスを含む。

（注2）

地域密着型サービス　　地域密着型サービスには地域密着型介護予防サービスを含む。

（注3）

訪問介護　　居宅の要介護者等が、当該要介護者等の居宅において入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話を受けるもの

（注4）

通所介護　　居宅の要介護者等が、指定通所介護事業所において入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を受けるもの

介護サービス事業者が介護サービスを提供して請求することができる報酬の額(以下「介護報酬」という。)は、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」(平成12年厚生省告示第19号)、「指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準」(平成12年厚生省告示第21号)及び「指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準」(平成18年厚生労働省告示第126号)(以下、これらを合わせて「算定基準」という。)等に基づき、介護サービスの種類の別に定められた単位数に単価(10円から11.40円)を乗ずるなどして算定することとなっている。

都道府県等は、介護保険法等に基づき、保険給付の適正化を図るために、介護サービス事業者に対して、介護報酬の請求等に関する指導等を行っている。

市町村は、介護保険法に基づき、要介護者等が居宅サービス、施設サービス又は地域密着型サービスの提供を受けたときは、原則として、介護報酬の100分の90に相当する額を、また、居宅介護支援等の提供を受けたときは、介護報酬の全額をそれぞれ介護サービス事業者に支払うこととなっている(以下、市町村が支払う介護報酬の額を「介護給付費」という。)。

介護給付費の支払手続は、次のとおりとなっている(図参照)。

①　介護サービス事業者は、要介護者等に提供した介護サービスの内容、金額等を記載した介護給付費請求書等を、市町村から介護給付費に係る審査及び支払に関する事務の委託を受けた国民健康保険団体連合会(以下「国保連合会」という。)に送付する。

②　国保連合会は、介護サービス事業者から送付された介護給付費請求書等の審査点検を行い、介護給付費を市町村に請求する。

③　請求を受けた市町村は、金額等を確認した上で国保連合会を通じて介護サービス事業者に介護給付費を支払う。

図　介護給付費の支払の手続

介護給付費は、介護保険法に基づき、100分の50を公費で、100分の50を被保険者の保険料でそれぞれ負担することとなっている。

そして、公費負担として、介護給付費のうち、施設等分（注5）については国が100分の20、都道府県が100分の17.5及び市町村が100分の12.5を負担し、施設等分以外の分については国が100分の25、都道府県及び市町村がそれぞれ100分の12.5を負担している。

また、国は、健康保険法(大正11年法律第70号)及び国民健康保険法(昭和33年法律第192号)に基づき、社会保険診療報酬支払基金が介護保険の保険者に交付する介護給付費交付金等の財源として医療保険者（注6）が同基金に納付する介護給付費・地域支援事業支援納付金に要する費用の額の一部を負担している。

（注5）

施設等分　　施設介護サービス費、指定施設サービス等に係る特定入所者介護サービス費、特定施設入居者生活介護費、介護予防特定施設入居者生活介護費等

（注6）

医療保険者　　医療保険各法の規定により医療に関する給付を行う市町村、全国健康保険協会、国民健康保険組合等

本院は、合規性等の観点から、介護報酬の算定が適正に行われているかに着眼して、16都府県及び23市区において、87事業者に対する介護給付費の支払について、介護給付費請求書等により会計実地検査を行った。そして、介護給付費の支払について疑義のある事態が見受けられた場合には、更に都府県等に事態の詳細な報告を求めて、その報告内容を確認するなどの方法により検査した。

検査の結果、8都県及び6市に所在する34事業者に対して20都府県の106市区町村等の実施主体が行った平成24年度から29年度までの間における介護給付費の支払が計27,852件、計165,196,062円過大となっていて、これに対する国の負担額50,368,979円は負担の必要がなかったものであり、不当と認められる。

これらの事態について、介護サービスの種類の別に示すと次のとおりである。なお、同一の事業者が複数の事態に該当しているものがある。

ア　通所介護

イ　訪問介護

ウ　その他の介護サービス

このような事態が生じていたのは、事業者において算定基準等を十分に理解していなかったことにもよるが、市区町村、一部事務組合、広域連合及び国保連合会において介護給付費の請求に対する審査点検が十分でなかったこと、都県等において事業者に対して算定基準等の内容を十分に周知していないなど指導が十分でなかったことなどによると認められる。

以上を都県等別に示すと、次のとおりである。