医療費に係る国の負担が不当と認められるもの［厚生労働本省、7厚生（支）局、13都道府県］(38)

ア　後期高齢者医療制度において、高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年法律第80号。以下「高齢者医療確保法」という。）に基づき、各都道府県の区域内に住所を有する後期高齢者（75歳以上の者又は65歳以上75歳未満の者で一定の障害の状態にある者をいう。以下同じ。）に対して後期高齢者医療の事務を処理するために当該都道府県の区域内の全ての市町村（特別区を含む。以下同じ。）が加入する後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）が行う医療

イ　医療保険制度の一環として、健康保険法（大正11年法律第70号）、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）等（以下「医療保険各法」という。）に規定する保険者が、医療保険各法に基づき、後期高齢者を除く被保険者（被扶養者を含む。以下同じ。）に対して行う医療

ウ　公費負担医療制度の一環として、都道府県又は市町村が、生活保護法（昭和25年法律第144号）等に基づき被保護者等に対して行う医療

ア　診療を担当した医療機関は、診療報酬として医療に要する費用を、診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号。以下「算定基準」という。）等による所定の診療点数に単価（10円）を乗ずるなどして算定する。

イ　医療機関は、診療報酬のうち、患者負担分を患者に請求して、残りの診療報酬（以下「医療費」という。）については、高齢者医療確保法に係るものは広域連合に、医療保険各法に係るものは各保険者に、また、生活保護法等に係るものは都道府県又は市町村に請求する。

このうち、保険者等に対する医療費の請求は、次のように行われている。

ウ　請求を受けた保険者等は、それぞれの立場から医療費についての審査点検を行って金額等を確認した上で、審査支払機関を通じて医療機関に医療費を支払う。

ア　高齢者医療確保法に係る医療費（以下「後期高齢者医療費」という。）については、広域連合が審査支払機関を通じて支払うが、この費用は国、都道府県、市町村及び保険者が次のように負担している。

イ　医療保険各法に係る医療費については、国は、患者が、①全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者である場合は全国健康保険協会が支払った額の16.4％を、②都道府県及び市町村が行う国民健康保険の一般被保険者である場合は市町村が支払った額の41％を、③国民健康保険組合が行う国民健康保険の被保険者である場合は国民健康保険組合が支払った額の13％から47.4％までを、それぞれ負担している。

ウ　生活保護法等に係る医療費については、国は都道府県又は市町村が支払った医療費の4分の3又は2分の1を負担している。

ア　実施主体及び審査支払機関において、医療機関から不適正と認められる医療費の請求があったのにこれに対する審査点検が十分でなかったこと

イ　地方厚生（支）局等及び都道府県において、医療機関に対する指導が十分でなかったこと

ア　入院基本料

算定基準等によれば、入院基本料のうち、療養病棟入院基本料等については、療養病棟等に入院している患者に対して、患者の疾患、状態等について厚生労働大臣が定める区分に従い、1日につき所定の点数を算定することとされている。

検査したところ、9都府県に所在する26医療機関において、入院基本料等の請求が不適正と認められるものが4,755件あった。その態様は、療養病棟入院基本料に定められた区分のうち、より低い点数の区分の状態等にある患者に対して、高い区分の点数で算定していたものである。

このため、上記4,755件の請求に対して、77市区町村等において医療費が計225,309,864円過大に支払われており、これに対する国の負担額88,963,629円は負担の必要がなかったものである。

イ　リハビリテーション料

算定基準等によれば、リハビリテーション料のうち、脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料及び廃用症候群リハビリテーション料については、厚生労働大臣が定める施設基準に適合している旨の届出を地方厚生（支）局長に対して行った医療機関が同大臣の定める患者（以下「対象患者」という。）に対して個別療法であるリハビリテーションを行った場合に、発症、手術等からそれぞれ180日、150日又は120日以内に限り、その届出に係る所定の点数を算定することなどとされている。

ただし、治療を継続することにより状態の改善が期待できるなどの対象患者については、180日を超えて算定することができるなどとされている。

また、介護保険の要介護被保険者等である対象患者に対して、必要があって180日を超えてリハビリテーションを行った場合には、所定の点数より低い点数を算定することなどとされている。

検査したところ、12都道府県に所在する39医療機関において、リハビリテーション料等の請求が不適正と認められるものが16,800件あった。その態様は、180日を超えてリハビリテーションを行った要介護被保険者等である対象患者に対して、所定の点数より低い点数で算定すべきところ、所定の点数で脳血管疾患等リハビリテーション料を算定するなどしていたものである。

このため、上記16,800件の請求に対して、143市区町等において医療費が計128,395,528円過大に支払われており、これに対する国の負担額52,140,111円は負担の必要がなかったものである。

ウ　初診料・再診料等

算定基準等によれば、初診料については、患者の傷病について医学的に初診といわれる医師の診療行為があったときに、また、再診料については、その後の診療行為の都度、それぞれ算定することとされている。ただし、特別養護老人ホーム等に配置されている医師（以下「配置医師」という。）が当該施設の入所者に対して行う診療については、原則として、初診料及び再診料は算定できないこととされている。そして、配置医師でない医師についても、特別養護老人ホーム等の入所者からの求めによってではなく、医学的健康管理のために定期的に訪問して診療する場合は、その医師は配置医師とみなされ、初診料及び再診料は算定できないこととされている。

検査したところ、6都道府県に所在する11医療機関において、初診料・再診料等の請求が不適正と認められるものが13,420件あった。その主な態様は、配置医師でない医師が、医学的健康管理のために定期的に特別養護老人ホーム等を訪問して入所者の診療に当たっていることから、その医師は配置医師とみなされるのに、初診料や再診料を算定していたものである。

このため、上記13,420件の請求に対して、122市区町村等において医療費が計30,911,743円過大に支払われており、これに対する国の負担額11,284,044円は負担の必要がなかったものである。

医療費が過大に支払われていた事態について、医療機関の所在する都道府県別に示すと次のとおりである。

• 注（1）計欄の実施主体数は、都道府県の間で実施主体が重複することがあるため、各都道府県の実施主体数を合計したものとは一致しない。
• 注（2）摘要欄の①から③までは、123ページの2(3)の検査の結果の診療報酬項目の別に対応している。