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介護給付費に係る国の負担が不当と認められるもの[6都道県、6市、1広域連合](83)


会計名及び科目
一般会計 (組織)厚生労働本省 (項)介護保険制度運営推進費
(項)生活保護等対策費(平成26年度以前は、(項)生活保護費)
部局等
6都道県、6市、1広域連合
国の負担の根拠
介護保険法(平成9年法律第123号)、健康保険法(大正11年法律第70号)、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)、生活保護法(昭和25年法律第144号)、予算補助
実施主体
市38、区6、町8、村2、広域連合1、計53実施主体
事業者
16事業者
過大に支払われた介護給付費に係る介護サービスの種類
通所介護、介護療養施設サービス等
過大に支払われた介護給付費の件数
22,013件(平成25年度~30年度)
過大に支払われた介護給付費の額
52,853,269円(平成25年度~30年度)
不当と認める国の負担額
14,956,423円(平成25年度~30年度)

1 介護給付の概要

(1)介護保険

介護保険は、介護保険法(平成9年法律第123号)に基づき、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態又は要支援状態(以下「要介護状態等」という。)となった者に対して、必要な保健医療サービス及び福祉サービス(以下「介護サービス」という。)に係る保険給付を行うものであり、市町村(特別区、一部事務組合及び広域連合を含む。以下同じ。)が保険者、当該市町村の区域内に住所を有する65歳以上の者等が被保険者となっている。

(2)介護サービス

被保険者が介護保険法に基づき受ける介護サービスには、居宅サービス(注1)、施設サービス及び地域密着型サービス(注2)並びに居宅の要介護状態となった者が利用する居宅サービス等の種類等を定めた計画(以下「居宅サービス計画」という。)の作成等を行う居宅介護支援等がある。また、居宅サービスには通所介護(注3)等が、施設サービスには介護療養施設サービス(注4)等がある。

そして、被保険者が介護サービスを受けようとする場合の手続は、次のとおりとなっている。

① 要介護状態等にあること及びその該当する要介護状態等の区分について、市町村の認定を受ける(以下、市町村から要介護状態にあるものとして認定を受けた者を「要介護者」といい、要支援状態にあるものとして認定を受けた者と合わせて「要介護者等」という。)。

② 都道府県知事等の指定を受けた居宅介護支援事業者等が、居宅サービス計画等の介護サービス計画を作成する。

③ 介護サービス計画に基づいて、都道府県知事等の指定等を受けた居宅サービス事業者若しくは介護保険施設又は市町村長の指定を受けた地域密着型サービス事業者(以下、これらと居宅介護支援事業者等を合わせて「事業者」という。)から介護サービスを受ける。

(注1)
居宅サービス  居宅サービスには介護予防サービスを含む。
(注2)
地域密着型サービス  地域密着型サービスには地域密着型介護予防サービスを含む。
(注3)
通所介護  居宅の要介護者等が、指定通所介護事業所において入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を受けるもの
(注4)
介護療養施設サービス  指定介護療養型医療施設の療養病床等に入院している要介護者等が、療養上の管理、看護、医学的管理の下における介護その他の世話及び機能訓練その他必要な医療を受けるもの

(3)介護報酬の算定

事業者が介護サービスを提供して請求することができる報酬の額(以下「介護報酬」という。)は、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」(平成12年厚生省告示第19号)、「指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準」(平成12年厚生省告示第21号)及び「指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準」(平成18年厚生労働省告示第126号)(以下、これらを合わせて「算定基準」という。)等に基づき、介護サービスの種類の別に定められた単位数に単価(10円から11.40円)を乗ずるなどして算定することとなっている。

都道府県等は、介護保険法等に基づき、保険給付の適正化を図るために、事業者に対して、介護報酬の請求等に関する指導等を行っている。

(4)介護給付費

市町村は、介護保険法に基づき、要介護者等が居宅サービス、施設サービス又は地域密着型サービスの提供を受けたときは、原則として、介護報酬の100分の90に相当する額を、また、居宅介護支援等の提供を受けたときは、介護報酬の全額をそれぞれ事業者に支払うこととなっている(以下、市町村が支払う介護報酬の額を「介護給付費」という。)。

介護給付費の支払手続は、次のとおりとなっている(図参照)。

① 事業者は、要介護者等に対して提供した介護サービスの内容、金額等を記載した介護給付費請求書等を、市町村から介護給付費に係る審査及び支払に関する事務の委託を受けた国民健康保険団体連合会(以下「国保連合会」という。)に送付する。

② 国保連合会は、事業者から送付された介護給付費請求書等の審査点検を行い、介護給付費を市町村に請求する。

③ 請求を受けた市町村は、金額等を確認した上で国保連合会を通じて事業者に介護給付費を支払う。

図 介護給付費の支払の手続

図 ①認定の申請 ②認定 介護給付費の支払の手続③介護サービスの提供 ④介護報酬(利用者負担分(注))の請求 ⑤介護報酬(利用者負担分)の支払 ⑥介護給付費の請求 ⑦介護給付費の支払 画像

(5)国の負担

介護給付費は、介護保険法に基づき、100分の50を公費で、100分の50を被保険者の保険料でそれぞれ負担することとなっている。

そして、公費負担として、介護給付費のうち、施設等分(注5)については国が100分の20、都道府県が100分の17.5及び市町村が100分の12.5を負担し、施設等分以外の分については国が100分の25、都道府県及び市町村がそれぞれ100分の12.5を負担している。

また、国は、健康保険法(大正11年法律第70号)、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)等に基づき、社会保険診療報酬支払基金が介護保険の保険者に交付する介護給付費交付金等の財源として医療保険者(注6)が同基金に納付する介護給付費・地域支援事業支援納付金に要する費用の額の一部を負担している。

(注5)
施設等分  施設介護サービス費、指定施設サービス等に係る特定入所者介護サービス費、特定施設入居者生活介護費、介護予防特定施設入居者生活介護費等
(注6)
医療保険者  医療保険各法の規定において保険者とされている都道府県(平成30年度以降)、市町村、全国健康保険協会、国民健康保険組合等

2 検査の結果

(1)検査の観点、着眼点、対象及び方法

本院は、合規性等の観点から、介護報酬の算定が適正に行われているかに着眼して、保険者である実施主体の32事業者に対する介護給付費の支払について8都道県及び11市等において会計実地検査を行うとともに、保険者である実施主体の59事業者に対する介護給付費の支払について7道府県及び26市区等から介護給付費請求書等の関係書類の提出を受けるなどして検査した。そして、介護給付費の支払について疑義のある事態が見受けられた場合には、更に都道府県等に事態の詳細な報告を求めて、その報告内容を確認するなどの方法により検査した。

(2) 検査の結果

検査の結果、9府県及び8市に所在する26事業者に対して19都府県の98市区町村等の実施主体が行った平成24年度から30年度までの間における介護給付費の支払が計20,422件、計82,639,488円過大となっていて、これに対する国の負担額23,533,089円は負担の必要がなかったものであり、不当と認められる。

これらの事態について、介護サービスの種類の別に示すと次のとおりである。

ア 通所介護

算定基準等によれば、通所介護については、次によるなどして、介護報酬を算定することとされている

(ア) 前年度の1月当たりの平均利用延べ人員数等による事業所規模が750人以内の場合は通常規模型通所介護費、750人超900人以内の場合は大規模型通所介護費(Ⅰ)とするなどして、それぞれの事業所規模ごとの区分等に応じて、規模が小さい事業所については規模が大きい事業所よりも高く定められた単位数等による。

(イ) 事業所に、通所介護を行う時間帯を通じて、専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士、看護職員等を1名以上配置していることなどの個別機能訓練加算(Ⅰ)に係る基準に適合した上で要介護者に対して機能訓練を行っている場合は、1日につき46単位(24年4月から27年3月までの間は42単位)を所定単位数に加算する。

しかし、9事業者は、次のとおり、介護報酬を算定していた。

(ア) 4事業者は、前年度の1月当たりの平均利用延べ人員数等が750人超900人以内となっていたのに、大規模型通所介護費(Ⅰ)の区分によらずに通常規模型通所介護費の区分により単位数を算定するなどしていた。

(イ) 5事業者は、事業所に、通所介護を行う時間帯を通じて、専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士、看護職員等を配置していなかったことなどから個別機能訓練加算(Ⅰ)に係る基準に適合していなかったのに、1日につき46単位又は42単位を所定単位数に加算して介護報酬を算定していた。

このため、17,131件の請求に対して28市区町等が支払った介護給付費が計29,229,449円過大となっていて、これに対する国の負担額8,749,850円は負担の必要がなかった。

上記の事態について、事例を示すと次のとおりである。

事例1

事業者Aは、兵庫県から通所介護事業所の指定を受けて、通所介護を提供している。そして、事業者Aは、平成27年4月1日から29年10月31日までの間のいずれの営業日(計806日)においても、当該事業所に専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の看護職員等を配置しておらず、個別機能訓練加算(Ⅰ)に係る基準に適合していなかったのに、要介護者に対して機能訓練を行うなどして提供した通所介護に係る介護報酬の算定に当たり、1日につき46単位を所定単位数に加算していた。

このため、1,095件の請求に対して3市が支払った介護給付費が計6,123,410円過大となっていて、これに対する国の負担額1,831,655円は負担の必要がなかった。

イ 介護療養施設サービス

算定基準等によれば、介護療養施設サービスを提供する病院のうち、医療法施行規則(昭和23年厚生省令第50号。以下「施行規則」という。)第49条の医師の員数の特例(注7)が適用され、医師の員数が3未満となっている病院については、介護報酬の算定に当たり、1日につき12単位を所定単位数から減算することとされている。

(注7)
医師の員数の特例  病院に置くべき医師の員数の標準は、医療法(昭和23年法律第205号)第21条第1項第1号及び施行規則第19条第1項第1号の規定により、患者数が最も少ない区分の場合で3とすることとされているが、施行規則第49条の規定により、療養病床を有する病院であって、療養病床の病床数の全病床数に占める割合が100分の50を超えるものについては、当分の間、2とすることとされている。

しかし、3事業者は、介護療養施設サービスを提供する病院に医師の員数の特例が適用され、医師の員数が3未満となっていたのに、介護報酬の算定に当たり、1日につき12単位を所定単位数から減算していなかった。

このため、3,376件の請求に対して10市町が支払った介護給付費が計10,903,148円過大となっていて、これに対する国の負担額2,702,485円は負担の必要がなかった。

上記の事態について、事例を示すと次のとおりである。

事例2

事業者Bは、香川県高松市から介護療養型医療施設の指定を受けた病院において介護療養施設サービスを提供している。そして、事業者Bは、平成25年6月から30年5月までの間、当該病院に医師の員数の特例が適用され、医師の員数が3未満となっていたのに、当該期間に提供した介護療養施設サービスに係る介護報酬の算定に当たり、1日につき12単位を所定単位数から減算していなかった。

このため、2,294件の請求に対して6市町が支払った介護給付費計7,470,653円が過大となっていて、これに対する国の負担額1,857,612円は負担の必要がなかった。

ウ その他の介護サービス

ア及びイの介護サービスのほか、訪問介護及び介護福祉施設サービスの2介護サービスについて、4事業者は、単位数の算定を誤り、介護報酬を過大に算定していた。

このため、1,506件の請求に対して16市区町が支払った介護給付費が計12,720,672円過大となっていて、これに対する国の負担額3,504,088円は負担の必要がなかった。

このような事態が生じていたのは、事業者において算定基準等を十分に理解していなかったことにもよるが、市区町、広域連合及び国保連合会において介護給付費の請求に対する審査点検が十分でなかったこと、都道県等において事業者に対して算定基準等の内容を十分に周知していないなど指導が十分でなかったことなどによると認められる。

以上を都道県等別に示すと、次のとおりである。

都道県等名
実施主体
(事業者数)
年度
過大に支払われた介護給付費の件数 過大に支払われた介護給付費 不当と認める国の負担額
摘要
      千円 千円  
北海道
1町村(1)
29 507 6,111 1,502
秋田県
1市(1)
29、30 170 1,666 485
秋田市
1市(1)
25~30 2,908 3,865 1,175
茨城県
13市区(2)
26~29 1,094 4,278 1,232 イ、ウ
東京都
9市区(2)
25~30 4,168 4,107 1,224
名古屋市
4市(1)
26~30 4,322 6,895 2,055
東三河広域連合
1広域連合(1)注(2)
28~30 1,769 1,974 579
京都市
1市(1)
25~29 1,790 1,662 513
兵庫県
3市(1)
27~29 1,095 6,123 1,831
岡山県
1市(1)
28~30 508 1,610 391
倉敷市
3市町(1)
30 536 1,919 547
高松市
9市町(2)
25~30 2,603 9,955 2,596 イ、ウ
松山市
6市町(1)
30 543 2,679 821
53市区町等
(16)
25~30 22,013 52,853 14,956  
  • 注(1) 摘要欄のア、イ及びウは、2(2)検査の結果の介護サービスの種類の別に対応している。
  • 注(2) 平成30年3月31日以前は1市