医療費に係る国の負担が不当と認められるもの［厚生労働本省、5厚生局、11府県］(65)

厚生労働省所管の医療保障制度には、後期高齢者医療制度、医療保険制度及び公費負担医療制度があり、これらの制度により次の医療給付が行われている。

• ア　後期高齢者医療制度において、高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年法律第80号。以下「高齢者医療確保法」という。）に基づき、各都道府県の区域内に住所を有する後期高齢者（75歳以上の者又は65歳以上75歳未満の者で一定の障害の状態にある者をいう。以下同じ。）に対して後期高齢者医療の事務を処理するために当該都道府県の区域内の全ての市町村（特別区を含む。以下同じ。）が加入する後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）が行う医療
• イ　医療保険制度の一環として、健康保険法（大正11年法律第70号）、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）等（以下「医療保険各法」という。）に規定する保険者が、医療保険各法に基づき、後期高齢者を除く被保険者（被扶養者を含む。以下同じ。）に対して行う医療
• ウ　公費負担医療制度の一環として、都道府県又は市町村が、生活保護法（昭和25年法律第144号）等に基づき被保護者等に対して行う医療

これらの医療給付においては、被保険者（(1)ウの被保護者等を含む。以下同じ。）が医療機関で診察、治療等の診療を受けた場合等又は居宅において継続して療養を受ける状態にある者が訪問看護事業所の行う訪問看護を受けた場合に、広域連合、保険者、都道府県又は市町村（以下「保険者等」という。）及び患者が、これらの費用を医療機関又は訪問看護事業所（以下「医療機関等」という。）に診療報酬又は訪問看護療養費（以下「診療報酬等」という。）として支払う。

診療報酬等の支払の手続は、次のとおりとなっている（図参照）。

図　診療報酬等の支払の手続

ア　診療等を担当した医療機関等は、診療報酬等として医療に要する費用を、診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号。以下「算定基準」という。）等による所定の診療点数に単価（10円）を乗ずるなどして算定する。

イ　医療機関等は、診療報酬等のうち、患者負担分を患者に請求して、残りの診療報酬等（以下「医療費」という。）については、高齢者医療確保法に係るものは広域連合に、医療保険各法に係るものは各保険者に、また、生活保護法等に係るものは都道府県又は市町村に請求する。

このうち、保険者等に対する医療費の請求は、次のように行われている。

(ア)　医療機関等は、診療報酬請求書又は訪問看護療養費請求書（以下「請求書」という。）に医療費の明細を明らかにした診療報酬明細書又は訪問看護療養費明細書（以下「レセプト」という。）を添付して、これらを国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基金（以下「審査支払機関」と総称する。）に毎月1回送付する。

(イ)　審査支払機関は、請求書及びレセプトにより請求内容を審査点検した後、医療機関等ごと、保険者等ごとの請求額を算定して、その後、請求額を記載した書類と請求書及びレセプトを各保険者等に送付する。

ウ　請求を受けた保険者等は、それぞれの立場から医療費についての審査点検を行って金額等を確認した上で、審査支払機関を通じて医療機関等に医療費を支払う。

保険者等が支払う医療費の負担は次のようになっている。

ア　高齢者医療確保法に係る医療費（以下「後期高齢者医療費」という。）については、広域連合が審査支払機関を通じて支払うが、この費用は国、都道府県、市町村及び保険者が次のように負担している。

(ア)　高齢者医療確保法に基づき、原則として、国は12分の4を、都道府県及び市町村はそれぞれ12分の1を負担しており、残りの12分の6については、各保険者が納付する後期高齢者支援金及び後期高齢者の保険料が財源となっている。

(イ)　国民健康保険法に基づき、国は都道府県等が保険者として納付する後期高齢者支援金に要する費用の額の一部を負担している。

(ウ)　健康保険法に基づき、国は全国健康保険協会が保険者として納付する後期高齢者支援金に要する費用の額の一部を負担している。

イ　医療保険各法に係る医療費については、国は、患者が、①全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者である場合は全国健康保険協会が支払った額の16.4％を、②都道府県及び市町村が行う国民健康保険の一般被保険者である場合は市町村が支払った額の41％を、③国民健康保険組合が行う国民健康保険の被保険者である場合は国民健康保険組合が支払った額の13％から47.4％までを、それぞれ負担している。

ウ　生活保護法等に係る医療費については、国は都道府県又は市町村が支払った医療費の4分の3又は2分の1を負担している。

国民医療費は、医療の高度化や人口の高齢化に伴って、平成25年度以降毎年度40兆円を超えている。また、高齢化が急速に進展する中で、国民医療費に占める後期高齢者医療費の割合は上昇傾向となっている。このような状況の中で医療費に対する国の負担も多額に上っていることから、本院は、後期高齢者医療費を中心に、合規性等の観点から、医療費の請求が適正に行われているかに着眼して検査した。

本院は、5厚生局及び12府県において、保険者等の実施主体による医療費の支払について、レセプト、各種届出書、報告書等の関係資料により会計実地検査を行うとともに、1厚生局及び1府（注）から同様の関係資料の提出を受けるなどして検査した。そして、疑義のある事態が見受けられた場合は、地方厚生局及び府県に調査及び報告を求めて、その報告内容を確認するなどの方法により検査した。

（注）

1厚生局及び1府は、会計実地検査を行った5厚生局及び12府県のうちの1厚生局及び1府と重複している。

検査の結果、11府県に所在する50医療機関及び1訪問看護事業所の請求に対して137実施主体において、28年度から令和3年度までの間における医療費が、16,217件で計299,965,841円過大に支払われており、これに対する国の負担額110,871,617円は負担の必要がなかったものであり、不当と認められる。

これを診療報酬項目等の別に整理して示すと次のとおりである。

このような事態が生じていたのは、次のことなどによると認められる。

• ア　実施主体及び審査支払機関において、医療機関等から不適正と認められる医療費の請求があったのにこれに対する審査点検が十分でなかったこと
• イ　地方厚生局及び府県において、医療機関等に対する指導が十分でなかったこと

医療費が過大に支払われていた事態について、診療報酬項目等の別に、その算定方法及び検査の結果の詳細を示すと次のとおりである。

ア　入院基本料等加算

イ　リハビリテーション料

ウ　入院基本料等

エ　訪問看護療養費

医療費が過大に支払われていた事態について、医療機関等の所在する府県別に示すと次のとおりである。