介護給付費に係る国の負担が不当と認められるもの［6県、13市、1広域連合］(185)

介護保険は、介護保険法(平成9年法律第123号)に基づき、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態又は要支援状態(以下「要介護状態等」という。)となった者に対して、必要な保健医療サービス及び福祉サービス(以下「介護サービス」という。)に係る保険給付を行うものであり、市町村（注1）(特別区を含む。以下同じ。)が保険者、市町村の区域内に住所を有する65歳以上の者等が被保険者となっている。

被保険者が介護保険法に基づき受ける介護サービスには、居宅サービス(介護予防サービスを含む。以下同じ。)、施設サービス及び地域密着型サービス(地域密着型介護予防サービスを含む。以下同じ。)並びに居宅の要介護状態となった者が利用する居宅サービス等の種類等を定めた計画(以下「居宅サービス計画」という。)の作成等を行う居宅介護支援等がある。また、居宅サービスには通所介護等が、施設サービスには介護福祉施設サービス等がある。

そして、被保険者が介護サービスを受けようとする場合の手続は、次のとおりとなっている。

事業者が介護サービスを提供して請求することができる報酬の額(以下「介護報酬」という。)は、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」(平成12年厚生省告示第19号)、「指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準」(平成12年厚生省告示第21号)等(以下「算定基準等」という。)に基づき、介護サービスの種類の別に定められた単位数に単価(10円から11.40円)を乗ずるなどして算定することとなっている。

都道府県等は、介護保険法等に基づき、保険給付の適正化を図るために、事業者に対して、介護報酬の請求等に関する指導等を行っている。

市町村は、介護保険法に基づき、要介護者等が居宅サービス、施設サービス等の提供を受けたときは、原則として、介護報酬の100分の90に相当する額を、また、居宅介護支援等の提供を受けたときは、介護報酬の全額をそれぞれ事業者に支払うこととなっている(以下、市町村が支払う介護報酬の額を「介護給付費」という。)。

介護給付費の支払手続は、次のとおりとなっている(図参照)。

図　介護給付費の支払の手続

介護給付費は、介護保険法に基づき、100分の50を公費で、100分の50を被保険者の保険料でそれぞれ負担することとなっている。

そして、公費負担として、介護給付費のうち、施設等分（注2）については国が100分の20、都道府県が100分の17.5及び市町村が100分の12.5を負担し、施設等分以外の分については国が100分の25、都道府県及び市町村がそれぞれ100分の12.5を負担している。

また、国は、健康保険法(大正11年法律第70号)、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)等に基づき、社会保険診療報酬支払基金が介護保険の保険者に交付する介護給付費交付金等の財源として医療保険者が同基金に納付する介護給付費・地域支援事業支援納付金に要する費用の額の一部を負担している。

本院は、合規性等の観点から、介護報酬の算定が適正に行われているかに着眼して、19事業者に対する介護給付費の支払について5道県及び6市において会計実地検査を行うとともに、12事業者に対する介護給付費の支払について2県、8市及び1広域連合から関係資料の提出を受けるなどして検査した。そして、疑義のある事態が見受けられた場合には、更に県等に事態の詳細な報告を求めて、その報告内容を確認するなどの方法により検査した。

検査の結果、6県、13市及び1広域連合から指定を受けた27事業者に対して101市区町村等が行った平成28年度から令和4年度までの間における介護給付費の支払が計30,887件、計142,999,549円過大となっていて、これに対する国の負担額36,923,677円は負担の必要がなかったものであり、不当と認められる。

これらの事態について、介護サービスの種類の別に示すと次のとおりである。

ア　通所介護

イ　介護福祉施設サービス

ウ　その他の介護サービス

このような事態が生じていたのは、事業者において算定基準等を十分に理解していなかったことにもよるが、101市区町村等及び国保連合会において介護給付費の請求に対する審査点検が十分でなかったこと、6県、13市及び1広域連合において事業者に対して算定基準等の内容を十分に周知していないなど指導が十分でなかったことなどによると認められる。

以上を県等別に示すと、次のとおりである。