健康保険の傷病手当金の支給が適正でなかったもの

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（２４）　健康保険の傷病手当金の支給が適正でなかったもの

　上記の５４７人に傷病手当金８３，４９２，２４６円を支給しているが、支給に当たって調査が十分でなかったため、２３，２９１，００８円が不適正に支給されていた。これらについては、本院の注意により、すべて返還の処置が執られた。これを都府県ごとに集計して掲げると別表 のとおりである。
　これは、北海道ほか２５都府県の５１社会保険事務所において傷病手当金の支給を受けた１０，９４８人について本院が調査した結果である。

（説明）

　健康保険は、主として常時５人以上の従業員を雇用する事業所の従業員を被保険者として、業務外の疾病、負傷等に関し医療給付、療養費及び傷病手当金等の支給を行う保険である。このうち傷病手当金については、都道府県は被保険者から事業主が証明した労務に服さなかった期間及びその期間の報酬の額等を記載した傷病手当金請求書の提出を受け、その記載内容を確認して支給することとしている。この傷病手当金は、療養のため労務に服することができなくなった日より起算して４日目から１日につき標準報酬日額の１００分の６０（被扶養者のいない被保険者が入院した場合は１００分の４０）に相当する額を１年６箇月を限度として支給することになっており、事業主から労務に服さなかった期間について報酬が支給される者に対しては、その報酬の額が傷病手当金の額を超えるときは支給しないことになっており、報酬の額が傷病手当金の額より少ないときはその差額を支給することになっている。
　しかして、傷病手当金の支給の適否について検査したところ、前記の２６都道府県のうち岩手県ほか１３都府県では、被保険者が労務に服さなかった期間について事業主から報酬を受けているのに受けていないとしていたり、事業所へ出勤している期間について労務に服さなかったとしていたりするなど上記傷病手当金請求書の記載内容が事実と相違しているものがあったにもかかわらず、同請求書に対する調査確認が十分でないまま支給の決定を行ったため、本院で調査した受給者７，１０３人分の支給のうち５４７人分８３，４９２，２４６円について２３，２９１，００８円が不適正に支給されていた。

（別表）