健康保険の傷病手当金等の支給が適正でなかったもの

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(23)　健康保険の傷病手当金等の支給が適正でなかったもの

　上記の２３２人に傷病手当金等４２，３０９，３６６円を支給しているが、支給に当たって、請求に対する調査確認及び指導が十分でなかったため、１１，６２６，７２９円（傷病手当金１０，８９１，０９４円、出産手当金７３５，６３５円）が不適正に支給されていた。　これらについては、本院の注意により、すべて返還の処置が執られた。　これを都府県ごとに集計して掲げると別表 のとおりである。
　これは、北海道ほか２０都府県の５３社会保険事務所において傷病手当金等の支給を受けた１０，９２４人について本院が調査した結果である。

（説明）

　健康保険（前掲の「健康保険及び厚生年金保険の保険料の徴収に当たり、徴収額が不足していたもの」の説明参照 ）において行う給付のうち、傷病手当金は、被保険者が療養のため労務に服することができなくなった日から起算して４日目から１日につき標準報酬日額の１００分の６０（被扶養者のいない被保険者が入院した場合は１００分の４０）に相当する額を１年６箇月を限度として、また、出産手当金は、被保険者が分娩のため労務に服さなくなった日から１日につき標準報酬日額の１００分の６０（被扶養者のいない被保険者が入院した場合は１００分の４０）に相当する額を分娩した日前４２日、分娩した日以後５６日を限度として支給することとなっているが、労務に服さなかった期間について事業主から報酬が支給された者については、その報酬の額が傷病手当金又は出産手当金の額以上のときは支給せず、報酬の額が傷病手当金又は出産手当金の額より少ないときにはその差額を支給することとなっている。また、傷病手当金については、その支給事由と同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関し障害厚生年金等の年金の支給を受けている間は、当該年金の額を３６０で除した額が、傷病手当金の額以上のときは支給せず、傷病手当金の額より少ないときはその差額を支給することなどとなっている。

　傷病手当金及び出産手当金の支給に当たっては、都道府県は、被保険者（被保険者資格の喪失の際、現に給付を受け又は給付を受けることができる者を含む。以下同じ。）から労務に服さなかった期間及びその期間の報酬、障害厚生年金等の額等並びにこれらについての事業主の証明及び医師の意見を記載した傷病手当金請求書又は出産手当金請求書の提出を受け、その記載内容を調査確認することとなっている。

　しかして、傷病手当金及び出産手当金の支給の適否について検査したところ、前記の２１都道府県のうち青森県ほか８都府県では、被保険者及び事業主が制度を十分に理解していなかったり、誠実でなかったりして、被保険者が障害厚生年金等の年金を受給しているのに受給していないとしていたもの、労務に服さなかった期間について事業主から報酬を受けているのに受けていないとしていたものなど傷病手当金請求書及び出産手当金請求書の記載内容が事実と相違しているものがあったにもかかわらず、これに対する調査確認及び指導が十分でないまま支給の決定を行ったため、本院が調査した受給者５，０５０人分の支給のうち２３２人分４２，３０９，３６６円について１１，６２６，７２９円（傷病手当金１０，８９１，０９４円、出産手当金７３５，６３５円）が不適正に支給されていた。

(別表)