国民健康保険の療養給付費補助金等が過大に交付されていたもの

（１）　国民健康保険の療養給付費補助金等が過大に交付されていたもの

４件　不当と認める国庫補助金　５０２，１９５，７７４円

　国民健康保険は、市町村（特別区、一部事務組合及び広域連合を含む。以下同じ。）又は国民健康保険組合（以下「国保組合」という。）が保険者となって、被用者保険の被保険者及びその被扶養者等を除き、当該市町村の区域内に住所を有する者等を被保険者として、その疾病、負傷、出産又は死亡に関して、療養の給付、出産育児一時金の支給、葬祭費の支給等の給付を行う保険である（制度等の概要については、後掲の「国民健康保険組合における組合員の被保険者資格の確認を適切に行うことにより、組合員資格の適正化を図るとともに、療養給付費補助金等の算定が適正なものとなるよう適宜の処置を要求し及び是正改善の処置を求めたもの」参照 ）。
　国民健康保険については各種の国庫助成が行われており、その一環として、国保組合が行う国民健康保険事業運営の安定化を図るなどのため、国保組合に対して、療養給付費補助金、事務費負担金、出産育児一時金補助金、特定健康診査・保健指導補助金（以下、これらを合わせて「療養給付費補助金等」という。）等が交付されている。
　このうち、療養給付費補助金の交付額は、〔1〕 平成９年９月以降国保組合の組合員となった者のうち健康保険の適用除外の承認を受けた者及びその世帯に属する者の医療給付費（注） （以下「特定分の医療給付費」という。）については補助率１００分の１３、〔2〕 これ以外の被保険者の医療給付費（以下「一般分の医療給付費」という。）については補助率１００分の３２をそれぞれ乗じて得た額の合算額等とすることとなっている。

　本院が、全国建設工事業国民健康保険組合（以下「工事業国保」という。）及び１４都府県の３８国保組合において会計実地検査を行ったところ、４国保組合において次のとおり適切でない事態が見受けられた。

　工事業国保が２２年に行った全国調査等の結果、組合員資格があることが確認された組合員を対象に検査したところ、工事業国保は、建設工事業に従事していないのに組合員２７人（被保険者５３人）を加入させていたり、法人事業所等の従業員等であるのに従業員５人未満の個人事業所の従業員等として組合員８５１人（被保険者１，９１１人）を加入させていたりしていた。
　そして、工事業国保は、療養給付費補助金等の実績報告における医療給付費等の算定に当たり、無資格者であるため補助等の対象とならない上記の組合員計８７８人、これに係る被保険者計１，９６４人を含めていたため、これらの被保険者に係る医療給付費等が過大に算定されていた。
　したがって、この過大に算定された医療給付費等に係る療養給付費補助金等計４５７，１７３，７１４円が過大に交付されていて、不当と認められる。
　このような事態が生じていたのは、工事業国保において、全国調査等の際に、組合員の資格確認の重要性に対する認識が十分でなかったこと及び適用事業所となるべき法人事業所等における組合員資格の適正化についての認識が欠けていたこと、また、東京都において、工事業国保に対する指導及び監督が十分でなかったことなどによると認められる。

　上記の３国保組合は、療養給付費補助金等の実績報告における医療給付費等の算定に当たり、法人事業所等の従業員等であるのに従業員５人未満の個人事業所の従業員等であるとして、補助等の対象とならない組合員計２５１人、これに係る被保険者計３５１人を加入させていたため、これらの被保険者に係る医療給付費等が過大に算定されていた。また、このうち１国保組合は、組合員４人、これに係る被保険者５人について、特定分の医療給付費の一部を補助率の高い一般分の医療給付費に含めていたため、医療給付費が過大に算定されていた。
　したがって、この過大に算定された医療給付費等に係る療養給付費補助金等計４５，０２２，０６０円が過大に交付されていて、不当と認められる。
　このような事態が生じていたのは、これらの３国保組合において制度の理解が十分でなかったり事務処理が適切でなかったりしたため、適正な実績報告等を行っていなかったこと、また、これに対する上記３府県の審査が十分でなかったことによると認められる。