独立行政法人国立病院機構病院において、診療報酬請求を適正なものとするための事務処理体制の整備を十分に図るよう意見を表示し及び改善の処置を要求したもの

独立行政法人国立病院機構病院において、診療報酬請求を適正なものとするための事務処理体制の整備を十分に図るよう意見を表示し及び改善の処置を要求したもの

（前掲の「独立行政法人国立病院機構病院における診療報酬の請求に当たり、手術料等の請求額に過不足があったもの 」参照）

【意見を表示し及び改善の処置を要求したものの全文】

　　独立行政法人国立病院機構病院における診療報酬請求に係る事務処理体制について

（平成２３年１０月２８日付け　独立行政法人国立病院機構理事長宛て）

　標記について、会計検査院法第３６条の規定により、下記のとおり意見を表示し及び改善の処置を要求する。

記

１　診療報酬請求事務の概要等

（１）　診療報酬の概要

　貴機構は、重症心身障害、神経・筋疾患等の分野の政策医療を担うとともに、地域における医療の中核的役割を果たしている。この役割を果たすため、貴機構が全国１４４か所に設置している病院（以下「機構病院」という。）は、臨床研究や医療従事者の養成を行うほか、保険医療機関として患者の診療を行っている。
　保険医療機関は、診療報酬の算定方法（平成２０年厚生労働省告示第５９号。以下「厚生労働省告示」という。）により、診療報酬として医療に要する費用を所定の診療点数（以下「点数」という。）に単価（１０円）を乗ずるなどして算定することとなっている。そして、保険医療機関は、健康保険法（大正１１年法律第７０号）等により、診療報酬のうち患者負担分を患者に請求して、残りの診療報酬については、診療報酬請求書に診療報酬の明細を明らかにした診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）を添付して社会保険診療報酬支払基金等に対して請求することとなっている。
　診療報酬は、厚生労働省告示により、基本診療料と特掲診療料から構成されている。このうち、基本診療料は、初・再診料と、入院基本料、入院基本料等加算、特定入院料等の入院料等とに区分されている。また、特掲診療料は、具体的な診療行為ごとに定められた所定の点数、使用した器材等に応じて定められている加算項目に係る所定の点数、使用した特定保険医療材料（注１） 等の点数を合算するなどして算定するもので、処置料、手術料、麻酔料等に区分されている。
　そして、保険医療機関は毎月、患者ごとに、診療行為、加算項目、特定保険医療材料等及びこれらの点数を記載したレセプトを作成し、診療報酬を請求している。

（２）　機構病院における診療報酬請求事務

　機構病院は、診療報酬請求事務についてコンピュータシステムを使用して、おおむね次のように行っている。
〔1〕 　診療部門において、実施した手術名、使用した特定保険医療材料、医療機器、麻酔の方法等をオーダー画面に入力（以下「オーダー入力」という。）し、又は伝票に記入するなどして料金算定部門に送付する。
〔2〕 　料金算定部門において、〔1〕 により入力又は記載された内容等を確認するなどして、それらの内容を傷病名、入院日数等の患者の基礎的データと併せてコンピュータに入力することでレセプトを作成する。
〔3〕 　料金算定部門において、〔2〕 により作成されたレセプトを点検し、必要に応じて修正を行う。
〔4〕 　料金算定部門において、診療報酬請求書にレセプトを添付し、社会保険診療報酬支払基金等に対して請求する。
　そして、機構病院の大半は、料金算定部門における業務の一部を業者に委託しており、これらの機構病院では、上記〔2〕 のレセプト作成に係る業務は委託先の職員（以下「委託職員」という。）が行っている。

２　本院の検査結果

　（検査の観点、着眼点、対象及び方法）

　機構病院における入院患者に係る診療報酬の請求内容は多岐にわたっており、その額も多額に上っている。本院は、貴機構において診療報酬請求額が不足していた事態を平成２０年度決算検査報告及び平成２１年度決算検査報告に不当事項として掲記している（平成２０年度決算検査報告 及び平成２１年度決算検査報告 参照）。これらのうち、平成２１年度の診療報酬請求額が不足していたものは、４機構病院（注２） において６５９件、２８，４８３，７３０円となっており、本年次においても昨年次に引き続き２１年度の診療報酬請求について検査した結果、７機構病院（注３） において診療報酬請求額が不足していたものが１，７９６件、９８，９３９，３４０円見受けられた。したがって、これらを合わせると、２１年度の診療報酬請求額が不足していたものは、１１機構病院で計２，４５５件、１２７，４２３，０７０円となっていた。
　そして、これらの請求不足は、主に手術料、麻酔料及び入院料等に係るものとなっており、その発生原因は、診療部門におけるオーダー入力漏れ又は伝票への記入漏れ、料金算定部門におけるコンピュータへの入力漏れ、厚生労働省告示、診療報酬の算定に関する通知等（以下、これらを合わせて「算定ルール」という。）の認識不足、診療報酬の算定の可否の確認漏れ、システムの設定誤りなどであった。
　貴機構本部は、「診療報酬請求事務の改善について」（平成２１年１０月２６日企発第１０２６００１号。以下「通達」という。）を各機構病院に発して、委託職員が作成したレセプトの内容が適正なものとなっているかを確認するために、病院職員がレセプト点検を毎月実施するよう指示するなど、適正な診療報酬請求事務の実施に向けて指導を行っているところであるが、依然として前記のように多額の診療報酬の請求不足が生じている。
　そこで、効率性等の観点から、診療報酬の請求不足が生じている発生原因に応じて診療報酬請求に係る事務処理体制に改善すべき点はないかなどに着眼して、貴機構本部及び前記の１１機構病院において、診療報酬請求事務の実施状況を聞き取るなどの方法により会計実地検査を実施した。

　（検査の結果）

　検査したところ、貴機構本部及び１１機構病院において、２１年度の診療報酬請求額が不足していた２，４５５件、１２７，４２３，０７０円について、診療報酬請求を適正なものとするための事務処理体制が十分でない事態が次のとおり見受けられた。

（１）　診療報酬区分ごとの診療報酬請求事務の実施状況

　診療報酬区分ごとに診療報酬請求事務の実施状況等をみると、次のとおりである。

ア　手術料及び麻酔料

　前記１１機構病院のうち、手術を行っている１０機構病院の手術料及び麻酔料に係る診療報酬請求事務について、請求不足の主な発生原因ごとにみると、次のとおりである。

（ア）　発生原因が診療部門におけるオーダー入力又は伝票への記入漏れである場合

請求不足となっていた件数及び金額：６３９件　３０，１８９，２７０円

　手術における特定保険医療材料及び薬剤、自動縫合器又は自動吻（ふん）合器加算（注４） （以下、自動縫合器と自動吻合器とを合わせて「縫合器等」という。）の算定漏れや、マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔（注５） （以下「全身麻酔」という。）における患者の状態（注６） 及び方法・体位等（注７） に応じた点数区分の適用誤りについての主な発生原因は、別表のとおり、診療部門におけるオーダー入力又は伝票への記入漏れであると認められた。
　これらの診療部門による伝票への記入漏れなどを防ぐために、４機構病院では、診療部門において、記入済である伝票等を料金算定部門に送付する前に、再度、使用した特定保険医療材料及び薬剤、縫合器等、全身麻酔における患者の状態及び方法・体位等などが漏れなく記入されているかを確認しているが、残りの６機構病院では、診療部門において再度の確認を行っていなかった。
　上記に加え、請求不足を防ぐためには、伝票の記載内容等について、料金算定部門において審査及び確認を行うことが重要である。そのために、６機構病院では、料金算定部門において、伝票に記入されるなどした特定保険医療材料及び薬剤、縫合器等、全身麻酔における患者の状態及び方法・体位等などと、診療部門において記載された手術記録や麻酔記録等との照合を行っているが、残りの４機構病院では、このような照合を行っていなかった。
　また、特定保険医療材料及び薬剤については、ある特定の手術を実施する際には必ず使用されるもの（注８） があり、縫合器等については、使用されることの多い手術が機構病院ごとに決まっていることがある。また、全身麻酔についても、その方法・体位等が手術によって明確に決まっているものがある。このように、手術名と診療報酬請求との対応関係が明確なものについては、料金算定部門においてその対応関係を把握していれば、診療部門で伝票への記入漏れなどが生じていた場合であっても、請求不足を防ぐことが可能となる。しかし、９機構病院では、料金算定部門において手術名と診療報酬請求との対応関係を把握するための取組を行っていなかった。

（イ）　発生原因が料金算定部門におけるコンピュータへの入力漏れである場合

請求不足となっていた件数及び金額：３６７件　２６，２３３，９３０円

　手術料及び麻酔料における休日又は時間外若しくは深夜加算（注９） （以下、これらを合わせて「休日等加算」という。）の算定漏れなどについての主な発生原因は、別表 のとおり、料金算定部門におけるコンピュータへの入力漏れであると認められた。休日等加算については、８機構病院において請求不足が生じており、その額も多額となっていた。
　上記の休日等加算についての料金算定部門におけるコンピュータへの入力漏れの原因についてみたところ、休日等加算の算定要件である手術及び麻酔の実施日及び開始時間についてはオーダー入力等により診療部門から料金算定部門に伝達されていることから、レセプト作成を担当する委託職員の注意が不足していたり休日等加算を適切に算定することの意識が十分でなかったりなどしていたことによると認められた。

（ウ）　発生原因が料金算定部門における算定ルールの認識不足である場合

請求不足となっていた件数及び金額：１１１件　２０，７２８，８８０円

　体重１，５００ｇ未満の患者に対して実施した手術における加算（以下「極低出生体重児加算（注１０） 」という。）区分の適用漏れ及び心拍動下冠動脈、大動脈バイパス移植術用機器加算（注１１） （以下「機器加算」という。）の算定漏れについての主な発生原因は、別表のとおり、料金算定部門における算定ルールの認識不足であると認められた。このような算定ルールの認識不足の場合は、通常、行った同種の診療行為の全件について算定漏れが生じることになるため、機構病院に多大な損失が生ずることになる。
　したがって、算定ルールの認識を十分なものにするためには、通達にも定められているように、料金算定部門を中心にして、診療報酬の改定時に限らず、委託職員だけでなく病院職員も含めて、算定ルールについての勉強会や研修等を行うことが重要である。しかし、７機構病院では、このような病院職員も含めた勉強会や研修等を行っていなかった。

イ　入院料等

　前記１１機構病院の入院料等に係る診療報酬請求事務のうち、主な請求不足の態様についてみると、次のとおりである。

（ア）　超重症児（者）入院診療加算等の算定漏れ

請求不足となっていた件数及び金額：２２０件　１０，１８７，０００円

　超重症児（者）入院診療加算及び準超重症児（者）入院診療加算（注１２） （以下、これらを合わせて「超重症児（者）入院診療加算等」という。）の算定漏れは、７機構病院において生じていた。超重症児（者）入院診療加算等の対象となる患者は入院期間が長期となることが多く、同一の患者について数箇月以上にわたって算定漏れが生じている事例も多数見受けられた。
　超重症児（者）入院診療加算等を算定する機構病院では、診療部門が、超重症児（者）の判定基準による判定スコアが記載された書類（以下「スコア表」という。）を作成して算定要件を満たすか否かを判断し、料金算定部門がスコア表の送付を受けて算定を行っている。したがって、算定漏れを防ぐためには、診療部門に対して超重症児（者）入院診療加算等の算定要件等の周知徹底を図った上で、特別な医学的管理を必要とする状態が６か月間継続している患者については、診療部門において確実にスコア表を作成すること、また、料金算定部門においても、入院期間が６か月に達するなど算定が見込まれる患者については、診療部門にスコア表の作成を依頼するなどの体制を整備することが重要となる。しかし、超重症児（者）入院診療加算等の算定漏れが生じていた７機構病院のうち６機構病院では、診療部門が確実にスコア表を作成したり、料金算定部門が診療部門にスコア表の作成を依頼したりするなどの体制を整備していなかった。

（イ）　救急医療管理加算の算定漏れ

請求不足となっていた件数及び金額：６０６件　１７，６５０，０００円

　救急医療管理加算（注１３） の算定漏れは、８機構病院において生じていた。救急医療管理加算については、診療部門が伝票を作成して料金算定部門に送付したり、料金算定部門において患者の入院時の状態を診療部門に確認したりするなどして算定を行っているが、いずれの場合であっても、算定漏れを防ぐためには、緊急に入院した患者について、入院時に救急医療管理加算を算定できる重症の状態であったか否かについての確認を確実に行うことが重要である。そのために、料金算定部門において、患者が緊急で入院しているのに救急医療管理加算を算定していないレセプトについては、毎月の診療報酬請求前に、再度患者の入院時の状態を確認している機構病院もある。しかし、救急医療管理加算の算定漏れが生じていた８機構病院のうち７機構病院では、毎月の診療報酬請求前までに、作成済のレセプトについて算定漏れが生じていないかの確認を行っていなかった。

（２）　システムの設定誤り

　請求不足となっていた件数及び金額

（別表 の発生原因（ア）から（オ）における件数及び金額の内数）：１２１件　１１，０８２，７６０円

　極低出生体重児加算の請求不足が生じていた３機構病院のうち２機構病院においては、システムの自動算定の設定が誤っており、本来、患者の手術時の体重をコンピュータに入力すれば自動的に極低出生体重児加算を算定できるのに、より低い加算割合（注１４） の加算が行われ、同加算を正しく算定できない事態となっていた。そして、このようなシステムの設定誤りは、別表 のとおり、他の加算等でも見受けられた。

　（改善を必要とする事態）

　貴機構本部は、各機構病院に通達等の文書を発するほか、診療報酬改定の時期に合わせて、全１４４機構病院の診療報酬請求事務を担当する病院職員を対象とした研修を実施するなどして、適正な診療報酬請求事務の実施に向けて指導、注意喚起等を行っている。また、これを受けて各機構病院においても診療報酬請求を適正なものとするための事務処理体制を整備することに努めている。
　しかし、前記のとおり、診療報酬請求を適正なものとするための事務処理体制の整備が十分でないと認められる機構病院が見受けられ、このようなことが多額の請求不足の事態が続く原因にもなっていると認められる。このような事態は適切とは認められず、改善の要があると認められる。

　（発生原因）

　このような事態が生じているのは、次のことなどによると認められる。
ア　１１機構病院において、診療報酬請求を適正なものとするための事務処理体制の整備についての検討が十分でないこと
イ　貴機構本部において、算定ルールの認識不足及びシステムの自動算定の設定誤りが生じている事態について、各機構病院に対する注意喚起を行っていないこと
ウ　１１機構病院において、貴機構本部が指示している病院職員によるレセプト点検の重要性についての認識が十分でないこと

３　本院が表示する意見及び要求する改善の処置

　機構病院は、政策医療を担うとともに、地域における医療の中核的役割を果たしており、診療報酬請求は今後も継続して行われ、その額も引き続き多額に上ることが見込まれる。また、機構病院が、質の高い医療を提供するには安定した経営基盤が不可欠であり、診療報酬請求事務をより適切に行う必要がある。そのために、機構病院全体で統一的に取り組むべき事項がある一方で、各機構病院においては、診療内容、規模、職員数等の状況が異なることから、それぞれの機構病院の事情に即した診療報酬請求事務を検討せざるを得ない面もある。
　ついては、貴機構において、機構病院の診療報酬請求を適正なものとするための事務処理体制の整備を十分図るよう、アのとおり意見を表示するとともに、イ及びウのとおり改善の処置を要求する。

ア　請求不足を防ぐための各機構病院における取組、参考となる事例の収集に努め、これらを各機構病院に示すなどして情報の共有を図るとともに、各機構病院において適切かつ有効な事務処理体制を検討させるよう、より一層の指導を行うこと

イ　極低出生体重児加算、機器加算等の算定ルールの認識不足を原因とした請求不足が生じていた診療報酬項目については、該当する手術等の診療行為を行う機構病院に対して、算定ルールの認識を十分なものとするよう注意喚起を行うとともに、極低出生体重児加算等のシステム上自動的に算定される診療報酬項目については、各機構病院に対して、システムの設定が正しくなされているか確認させること

ウ　各機構病院に対して、点検する項目を決めるなどして委託職員が作成したレセプトの内容について病院職員にレセプト点検を行わせるよう改めて周知徹底するとともに、各機構病院において、必要に応じて、委託職員に対する指導を実施すること