医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

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（４９）　医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

１　医療給付の概要

(１)　医療給付の種類

　厚生労働省の医療保障制度には、老人保健制度（平成２０年３月以前）、後期高齢者医療制度（２０年４月以降）、医療保険制度及び公費負担医療制度があり、これらの制度により次の医療給付が行われている。

ア　２０年３月以前は、老人保健制度の一環として、市町村（特別区を含む。以下同じ。）が老人保健法に基づき、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法等（以下「医療保険各法」という。）による被保険者（被扶養者を含む。以下同じ。）のうち、当該市町村の区域内に居住する老人（７５歳以上の者又は６５歳以上７５歳未満の者で一定の障害の状態にある者をいう。以下同じ。）に対して行う医療

イ　２０年４月以降は、上記のアに代わるものとして創設された後期高齢者医療制度において、高齢者の医療の確保に関する法律（以下「高齢者医療確保法」という。）に基づき、各都道府県の区域内に住所を有する後期高齢者（７５歳以上の者又は６５歳以上７５歳未満の者で一定の障害の状態にある者をいう。以下同じ。）に対して後期高齢者医療の事務を処理するために当該都道府県の区域内の全ての市町村が加入する後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）が行う医療

ウ　医療保険制度の一環として、医療保険各法に規定する保険者が、医療保険各法に基づき被保険者（老人及び後期高齢者を除く。）に対して行う医療

エ　公費負担医療制度の一環として、都道府県又は市町村が、生活保護法に基づき被保護者に対して行う医療等

(２)　診療報酬又は調剤報酬

　これらの医療給付においては、被保険者（上記エの被保護者等を含む。以下同じ。）が医療機関で診察、治療等の診療を受け、又は薬局で薬剤の支給等を受けた場合、市町村、広域連合、保険者又は都道府県（以下「保険者等」という。）及び患者がこれらの費用を医療機関又は薬局（以下「医療機関等」という。）に診療報酬又は調剤報酬（以下「診療報酬等」という。）として支払う。
　診療報酬等の支払の手続は、次のとおりとなっている（図 参照）。

図 　診療報酬の支払の手続

（注）

調剤報酬の支払の手続についても同様となっている。

ア　診療等を担当した医療機関等は、診療報酬等として医療に要する費用を所定の診療点数又は調剤点数に単価（１０円）を乗ずるなどして算定する。

イ　医療機関等は、上記診療報酬等のうち、患者負担分を患者に請求して、残りの診療報酬等（以下「医療費」という。）については、老人保健法に係るものは市町村に、高齢者医療確保法に係るものは広域連合に、医療保険各法に係るものは各保険者に、また、生活保護法等に係るものは都道府県又は市町村に請求する。
　このうち、保険者等に対する医療費の請求は、次のように行われている。

（ア）　医療機関等は、診療報酬請求書又は調剤報酬請求書（以下「請求書」という。）に医療費の明細を明らかにした診療報酬明細書又は調剤報酬明細書（以下「レセプト」という。）を添付して、これらを、国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基金（以下「審査支払機関」と総称する。）に毎月１回送付する。
（イ）　審査支払機関は、請求書及びレセプトにより請求内容を審査点検した後、医療機関等ごと、保険者等ごとの請求額を算定して、その後、請求額を記載した書類と請求書及びレセプトを各保険者等に送付する。

ウ　請求を受けた保険者等は、それぞれの立場から医療費についての審査点検を行って金額等を確認した上で、審査支払機関を通じて医療機関等に医療費を支払う。

(３)　国の負担

　保険者等が支払う医療費の負担は次のようになっている。

ア　老人保健法に係る医療費（以下「老人医療費」という。）については、老人の居住する市町村が審査支払機関を通じて支払うが、この費用は国、都道府県、市町村及び保険者が次のように負担している。

（ア）　老人保健法により、原則として、国は１２分の４を、都道府県及び市町村はそれぞれ１２分の１ずつを負担しており、残りの１２分の６については、各保険者が拠出する老人医療費拠出金が財源となっている。
（イ）　国民健康保険法により、国は市町村等が保険者として拠出する老人医療費拠出金の納付に要する費用の額の一部を負担している。
（ウ）　健康保険法等により、国は政府管掌健康保険等の保険者として老人医療費拠出金を納付している。

イ　高齢者医療確保法に係る医療費（以下「後期高齢者医療費」という。）については、広域連合が審査支払機関を通じて支払うが、この費用は国、都道府県、市町村及び保険者が次のように負担している。

（ア）　高齢者医療確保法により、原則として、国は１２分の４を、都道府県及び市町村はそれぞれ１２分の１ずつを負担しており、残りの１２分の６については、各保険者が納付する後期高齢者支援金及び後期高齢者の保険料が財源となっている。
（イ）　国民健康保険法により、国は市町村等が保険者として納付する後期高齢者支援金に要する費用の額の一部を負担している。
（ウ）　健康保険法により、国は全国健康保険協会（注１） が保険者として納付する後期高齢者支援金に要する費用の額の一部を負担している。
（エ）　船員保険法により、国は全国健康保険協会が管掌する船員保険事業に要する費用の一部を負担している。

（注１）

平成２０年１０月１日から政府管掌健康保険が、また、２２年１月１日から船員保険のうち職務外疾病部門が、それぞれ全国健康保険協会管掌健康保険として全国健康保険協会へ承継された。

ウ　医療保険各法に係る医療費については、国は、患者が、〔1〕 全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者である場合の医療費は全国健康保険協会が支払った額の１６.４％（２２年６月３０日以前は１３％）を、〔2〕 船員保険の被保険者である場合の医療費は全国健康保険協会が支払った額の一部を、〔3〕 市町村が行う国民健康保険の一般被保険者である場合の医療費は市町村が支払った額の４１％（２３年度以前は４３％）を、〔4〕 国民健康保険組合が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は国民健康保険組合が支払った額の４７％を、それぞれ負担している。

エ　生活保護法等に係る医療費については、国は都道府県又は市町村が支払った医療費の４分の３又は２分の１を負担している。

２　検査の結果

(１)　検査の観点及び着眼点

　国民医療費は逐年増加する傾向にあり、１１年度以降毎年度３０兆円を超えている。また、このうち後期高齢者医療費（１９年度以前は老人医療費。以下同じ。）は、高齢化が急速に進展する中でその占める割合が３割を超えている。このような状況の中で医療費に対する国の負担も多額に上っていることから、本院は、後期高齢者医療費を中心に、合規性等の観点から、医療費の請求が適正に行われているかに着眼して検査を行っている。
　そして、近年では医療機関等において、医師、看護師等の医療従事者が不足していて要件を満たしていなかったり、別途介護保険制度の介護給付等として行われるものを医療費として請求したりしていて不適正と認められる事態が多く見受けられる。そこで、本年の検査に当たっても、合規性等の観点から、これらの点を中心に検査することとした。

(２)　検査の対象及び方法

　本院は、８地方厚生（支）局（注２） 及び３１都道府県において、保険者等の実施主体による医療費の支払について、レセプト、各種届出書、報告書等の書類により会計実地検査を行った。そして、医療費の支払について疑義のある事態が見受けられた場合は、地方厚生（支）局及び都道府県に調査及び報告を求めて、その報告内容を確認するなどの方法により検査を行った。

（注２）

社会保険庁の地方社会保険事務局が行っていた保険医療指導監査業務等は、平成２０年１０月から地方厚生（支）局へ移管された。

(３)　過大に支払われていた事態

　検査の結果、３１都道府県に所在する１５０医療機関及び１５薬局の請求に対して５８８実施主体において、１９年度から２４年度までの間における医療費が、９５,０７３件で１,２１９,２５３,８６１円過大に支払われていて、これに対する国の負担額４９１,３４８,７１２円は負担の必要がなかったものであり、不当と認められる。
　これを診療報酬項目等の別に整理して示すと、次のとおりである。

診療報酬項目等		実施主体 （医療機関等数）		過大に支払われていた医療費の件数	過大に支払われていた医療費の額	不当と認める国の負担額
				件	千円	千円
	〔1〕 入院基本料		163市区町村等(61)	9,262	573,377	229,611
	〔2〕 入院基本料等加算		188市区町村等(16)	12,779	148,406	61,238
	〔3〕 在宅医療料		67市区町等(24)	11,532	134,940	53,359
	〔4〕 特定入院料		75市区町村等(3)	2,966	128,698	52,566
	〔5〕 初診料・再診料		130市区町村等(16)	18,478	56,785	23,441
	〔6〕 検査料		61市区町村等(3)	14,273	48,530	19,976
	〔7〕 医学管理料		62市町村等(10)	9,578	37,641	15,111
	〔8〕 処置料		53市区町村等(8)	3,457	20,764	8,520
	〔9〕 リハビリテーション料等		94市町等(9)	6,066	28,503	11,340
	〔1〕 −〔9〕 の計		576実施主体（150）	88,391	1,177,649	475,167
	〔10〕 調剤報酬		51市区町等(15)	6,682	41,604	16,181
	〔1〕−〔10〕の計		588実施主体（165）	95,073	1,219,253	491,348

注（１）

複数の診療報酬項目について不適正と認められる請求があった医療機関については、最も多額な診療報酬項目で整理した。

注（２）

計欄の実施主体数は、各診療報酬項目等の間で実施主体が重複することがあるため、各診療報酬項目等の実施主体数を合計したものとは符合しない。

注（３）

〔9〕 リハビリテーション料等には、リハビリテーション料のほかに、精神科専門療法料及び手術料を含む。

　このような事態が生じていたのは、次のことなどによると認められる。

ア　実施主体及び審査支払機関において、医療機関等から不適正と認められる医療費の請求があったのにこれに対する審査点検が十分でなく、特に、診療報酬請求上の各種届出についての確認が必ずしも十分でなかったこと
イ　府県において、医療機関の医療従事者が不足していることを把握する資料があるにもかかわらず、その活用が十分でなく、また、地方厚生（支）局等と府県との連携が必ずしも十分でなかったこと
ウ　地方厚生（支）局等及び都道府県において、医療機関等に対する指導が十分でなかったこと

(４)　各事態の詳細

　上記の医療費が過大に支払われていた事態について、診療報酬項目等の別に、その算定方法及び検査の結果の詳細を示すと次のとおりである。

〔1〕 入院基本料

　入院基本料は、患者が入院した場合に１日につき所定の点数が定められている。入院基本料のうち療養病棟入院基本料等は、患者の疾患、状態等について厚生労働大臣が定める区分に従い、所定の点数を算定することとされている。
　また、入院基本料は厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た医療機関において、その基準に掲げる区分に従い所定の点数を算定することとされている。
　検査の結果、２８都道府県に所在する６１医療機関において、入院基本料等の請求が不適正と認められるものが９,２６２件あった。その主な態様は、次のとおりである。

ア　療養病棟入院基本料等に定められた区分のうち、より低い点数の区分の状態等にある患者に対して高い区分の点数で算定していた。
イ　地方厚生（支）局長に届け出た区分より高い点数の区分の入院基本料を算定していた。

　このため、上記９,２６２件の請求に対して１６３市区町村等において、医療費が５７３,３７７,５２１円過大に支払われていて、これに対する国の負担額２２９,６１１,７４３円は負担の必要がなかったものである。

〔2〕 入院基本料等加算

　入院基本料等加算には、療養病棟療養環境加算、療養環境加算等があり、それぞれ所定の点数が定められている。そして、これらの加算の多くは、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た医療機関において、その基準に掲げる区分に従い所定の点数を算定することとされている。ただし、療養病棟療養環境加算等は、医師の数が医療法（昭和２３年法律第２０５号）に定める標準となる数（以下「標準人員」という。）を満たしていないなどの場合には算定できないこととされている。
　検査の結果、９都県に所在する１６医療機関において、入院基本料等加算等の請求が不適正と認められるものが１２,７７９件あった。その主な態様は、医師の数が標準人員を満たしていないのに、療養病棟療養環境加算等を算定していたものである。
　このため、上記１２,７７９件の請求に対して１８８市区町村等において、医療費が１４８,４０６,８５５円過大に支払われていて、これに対する国の負担額６１,２３８,１１７円は負担の必要がなかったものである。

〔3〕 在宅医療料

　在宅医療料のうち在宅患者訪問診療料等は、医療機関が、在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して、計画的な医学管理の下に定期的に訪問して診療を行った場合等に算定することとされている。ただし、特別養護老人ホーム等の入所者に対しては、在宅患者訪問診療料等は算定できないこととされている。
　また、在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料等は、医療機関が、在宅での療養を行っている患者等であって通院が困難なものに対して、診療に基づき計画的な医学管理を継続的に行い、当該医療機関の理学療法士等を訪問させて、基本的動作能力等の回復を図るための訓練等について必要な指導を行わせた場合に算定することとされている。ただし、介護保険の要介護被保険者等に対しては、この指導が別途介護保険制度の介護給付等として行われるものであることから、在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料等は算定できないこととされている。
　さらに、往診料は、患者の求めに応じて患家に赴き診療を行った医療機関において算定することとされている。ただし、特別養護老人ホーム等に配置されている医師（以下「配置医師」という。）が当該施設の入所者に行っている診療については、その診療が別途介護保険制度の介護給付等として行われるものであることから、往診料等は算定できないこととされている。
　検査の結果、１３都道府県に所在する２４医療機関において、在宅医療料等の請求が不適正と認められるものが１１,５３２件あった。その態様は、次のとおりである。

ア　特別養護老人ホーム等の入所者に対して行った診療について、在宅患者訪問診療料等を算定していた。
イ　介護保険の要介護被保険者等である患者に対して、在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料等を算定していた。
ウ　配置医師が特別養護老人ホームの入所者に対して行った診療について、往診料等を算定していた。

　このため、上記１１,５３２件の請求に対して６７市区町等において、医療費が１３４,９４０,４２２円過大に支払われていて、これに対する国の負担額５３,３５９,２７９円は負担の必要がなかったものである。

〔4〕 特定入院料

　特定入院料には、精神療養病棟入院料等があり、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た医療機関において、その届出に係る所定の点数を算定することとされている。ただし、精神療養病棟入院料は、医療機関において、医師の数が標準人員を満たしていない場合には、算定できないこととされている。
　検査の結果、３府県に所在する３医療機関において、特定入院料等の請求が不適正と認められるものが２,９６６件あった。その態様は、医師の数が標準人員を満たしていないのに、精神療養病棟入院料を算定していたものである。
　このため、上記２,９６６件の請求に対して７５市区町村等において、医療費が１２８,６９８,２７１円過大に支払われていて、これに対する国の負担額５２,５６６,８１５円は負担の必要がなかったものである。

〔5〕 初診料・再診料

　初診料は、患者の傷病について医学的に初診といわれる医師の診療行為があったときに、再診料はその後の診療行為の都度、それぞれ算定することとされている。ただし、配置医師が特別養護老人ホーム等の入所者に対して行っている診療については、その診療が別途介護保険制度の介護給付等として行われているものであることから、初診料及び再診料は算定できないこととされている。
　検査の結果、１１道府県に所在する１６医療機関において、初診料、再診料等の請求が不適正と認められるものが１８,４７８件あった。その主な態様は、配置医師が特別養護老人ホーム等の入所者に対して行った診療について、初診料及び再診料を算定していたものである。
　このため、上記１８,４７８件の請求に対して１３０市区町村等において、医療費が５６,７８５,３６１円過大に支払われていて、これに対する国の負担額２３,４４１,８３９円は負担の必要がなかったものである。

〔6〕 検査料

　検査料には、血液化学検査等の検体検査料等があり、それぞれの検査の種類ごとに所定の点数が定められている。そして、診療の具体的方針として、検査は、診療上必要があると認められる範囲内において行うこと、また、同一の検査はみだりに反復して行ってはならないこととされている。
　検査の結果、３道県に所在する３医療機関において、検査料等の請求が不適正と認められるものが１４,２７３件あった。その主な態様は、特別養護老人ホームの多くの入所者に対して血液化学検査等を画一的に実施して検査料を算定していたものである。
　このため、上記１４,２７３件の請求に対して６１市区町村等において、医療費が４８,５３０,３６８円過大に支払われていて、これに対する国の負担額１９,９７６,５２０円は負担の必要がなかったものである。

〔7〕 医学管理料

　医学管理料のうち特定疾患療養管理料等は、生活習慣病等を主病とする患者に対して、治療計画に基づき療養上必要な管理を行った場合等に算定することとされている。ただし、配置医師が特別養護老人ホーム等の入所者に対して行っている診療については、その診療が別途介護保険制度の介護給付等として行われているものであることから、特定疾患療養管理料等は算定できないこととされている。
　検査の結果、９道県に所在する１０医療機関において、医学管理料等の請求が不適正と認められるものが９,５７８件あった。その主な態様は、配置医師が特別養護老人ホーム等の入所者に対して行った診療について、特定疾患療養管理料等を算定していたものである。
　このため、上記９,５７８件の請求に対して６２市町村等において、医療費が３７,６４１,６３３円過大に支払われていて、これに対する国の負担額１５,１１１,９５５円は負担の必要がなかったものである。

〔8〕 処置料

　処置料には、一般処置料、皮膚科処置料等があり、それぞれの処置の種類ごとに所定の点数が定められている。そして、特別養護老人ホーム等の職員が入所者に対して行った処置は、処置料として算定できないこととされている。
　検査の結果、６府県に所在する８医療機関において、処置料等の請求が不適正と認められるものが３,４５７件あった。その主な態様は、特別養護老人ホームの職員が入所者に対して行った鼻腔栄養について処置料を算定していたものである。
　このため、上記３,４５７件の請求に対して５３市区町村等において、医療費が２０,７６４,９７２円過大に支払われていて、これに対する国の負担額８,５２０,６３９円は負担の必要がなかったものである。

〔9〕 リハビリテーション料等

　リハビリテーション料のうち運動器リハビリテーション料は、厚生労働大臣が定める患者に対して個別療法であるリハビリテーションを行った場合に算定することとされている。
　検査の結果、８道県に所在する９医療機関において、リハビリテーション料等の請求が不適正と認められるものが６,０６６件あった。その主な態様は、厚生労働大臣の定める患者に該当しないのに、運動器リハビリテーション料を算定していたものである。
　このため、上記６,０６６件の請求に対して９４市町等において、医療費が２８,５０３,６０８円過大に支払われていて、これに対する国の負担額１１,３４０,２７６円は負担の必要がなかったものである。

〔10〕 調剤報酬

　調剤報酬のうち在宅患者訪問薬剤管理指導料は、在宅で療養を行っている患者に対して、医師の指示に基づき、薬剤師が患家を訪問して薬学的管理指導を行った場合に算定することとされている。ただし、介護保険の要介護被保険者等である患者に対しては、この指導が別途介護保険制度の介護給付等として行われるものであることから、在宅患者訪問薬剤管理指導料は算定できないこととされている。
　検査の結果、８府県に所在する１５薬局において、調剤報酬の請求が不適正と認められるものが６,６８２件あった。その態様は、介護保険の要介護被保険者等である患者に対して在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定していたものである。
　このため、上記６,６８２件の請求に対して５１市区町等において、医療費が４１,６０４,８５０円過大に支払われていて、これに対する国の負担額１６,１８１,５２９円は負担の必要がなかったものである。
　これらを医療機関等の所在する都道府県別に示すと次のとおりである。

都道府県名	実施主体（医療機関等数）	過大に支払われていた医療費の件数	過大に支払われていた医療費の額	不当と認める国の負担額	摘要
		件	千円	千円
北海道	21市区町等 (9)	10,431	77,144	32,461	〔1〕 〔3〕 〔5〕 〔6〕 〔7〕 〔9〕
岩手県	10市町等 (4)	611	14,253	6,004	〔1〕 〔3〕 〔8〕
山形県	17市町等 (4)	1,663	23,449	8,661	〔1〕 〔7〕
福島県	52市区町村等 (10)	10,316	138,263	55,638	〔1〕 〔5〕 〔6〕 〔7〕 〔10〕
栃木県	29市区町等 (10)	4,586	60,006	23,639	〔1〕 〔5〕 〔7〕 〔9〕
東京都	67市区町等 (7)	1,742	54,604	21,469	〔1〕 〔2〕 〔3〕
神奈川県	52市区町等 (10)	5,931	46,342	17,712	〔1〕 〔3〕 〔5〕 〔8〕 〔9〕 〔10〕
新潟県	20市区町等 (6)	5,609	113,316	46,554	〔1〕 〔2〕 〔5〕
富山県	29市町村等 (4)	2,032	19,304	7,561	〔1〕 〔2〕
福井県	44市町等 (4)	2,927	35,769	13,316	〔1〕 〔9〕
山梨県	8市等 (3)	1,171	4,668	1,745	〔1〕 〔3〕 〔10〕
長野県	17市町村等 (4)	583	26,513	10,141	〔1〕
岐阜県	24市町等 (7)	4,025	32,425	12,011	〔1〕 〔3〕 〔5〕 〔10〕
静岡県	38市区町等 (9)	6,363	147,486	56,324	〔1〕 〔3〕 〔4〕 〔7〕 〔10〕
愛知県	75市町等 (10)	7,383	30,936	12,723	〔1〕 〔2〕 〔3〕 〔5〕 〔8〕 〔9〕 〔10〕
大阪府	46市町等 (10)	3,656	52,050	22,032	〔1〕 〔3〕 〔4〕 〔5〕 〔8〕 〔10〕
兵庫県	27市町等 (8)	3,863	56,030	23,297	〔1〕 〔2〕 〔3〕 〔7〕 〔9〕 〔10〕
奈良県	12市町等 (1)	64	2,726	1,034	〔1〕
和歌山県	11市町等 (5)	1,717	13,890	5,876	〔1〕 〔3〕 〔8〕 〔9〕
島根県	2市等 (1)	23	2,254	901	〔1〕
岡山県	1広域連合 (1)	38	3,094	1,232	〔1〕
広島県	30市町等 (6)	5,895	72,681	30,471	〔1〕 〔2〕 〔6〕
山口県	11市区等 (4)	3,077	10,441	3,955	〔1〕 〔5〕 〔7〕
徳島県	24市町等 (7)	2,132	19,338	7,764	〔1〕 〔2〕 〔3〕 〔5〕
香川県	6市町等 (6)	880	26,791	10,514	〔2〕 〔3〕
高知県	18市町村等 (1)	996	5,325	1,900	〔2〕
福岡県	19市町等 (3)	580	41,140	15,745	〔1〕 〔9〕
佐賀県	9市町等 (2)	1,918	5,660	2,233	〔1〕 〔5〕
熊本県	1広域連合 (1)	334	9,689	3,825	〔1〕
鹿児島県	8市町等 (1)	439	2,503	1,113	〔7〕
沖縄県	33市町村等 (7)	4,088	71,146	33,485	〔1〕 〔4〕 〔7〕 〔8〕
計	588市区町村等 (165）	95,073	1,219,253	491,348

注（１）

計欄の実施主体数は、都道府県の間で実施主体が重複することがあるため、各都道府県の実施主体数を合計したものとは符合しない。

注（２）

摘要欄の〔1〕 〜〔10〕 は、本文 の過大に支払われていた事態の診療報酬項目等の別に対応している。

　介護保険の要介護被保険者等の在宅医療料等に係る医療費の支払については、意見を表示し又は処置を要求した事項１件（「医療保険において、介護保険との突合情報を活用した効率的なレセプト点検を実施することなどにより、医療給付と介護給付との給付調整が適切に行われるよう是正改善の処置を求めたもの」 参照）を掲記した。