医療費の適正化に向けた取組の実施状況について

ア 基本方針

厚生労働省は、高齢者医療確保法第8条第1項の規定に基づき、20年3月に当初の基本方針（平成20年3月31日厚生労働省告示第149号。以下「第1期基本方針」という。）を定めるとともに、20年9月に第1期全国医療費適正化計画（20年度から24年度まで）を定めている。そして、同省は、24年9月に第1期基本方針を改正（平成24年9月28日厚生労働省告示第524号。以下、改正後の基本方針を「第2期基本方針」という。）するとともに、26年3月に第2期全国医療費適正化計画（25年度から29年度まで）を定めている。

第1期基本方針では、医療費の急増を抑えていくための重要な政策として、生活習慣病予防対策及び入院期間の短縮対策が掲げられている。そして、第1期基本方針によれば、各都道府県は、第1期基本方針に即して都道府県医療費適正化計画を策定することとされており、都道府県医療費適正化計画には、生活習慣病予防対策として、「住民の健康の保持の推進」のための特定健康診査（以下「特定健診」という。）及び特定保健指導（以下、特定健診と特定保健指導を合わせて「特定健診等」という。）に関する目標を、また、入院期間の短縮対策として、「医療の効率的な提供の推進」のための療養病床の削減及び平均在院日数の短縮に関する目標をそれぞれ定めることとされている。また、都道府県医療費適正化計画には、これらの目標達成のために取り組むべき施策についても定めることとされている。このほか、第1期基本方針では、都道府県医療費適正化計画の達成状況の評価に関する基本的事項並びに医療に要する費用の調査及び分析に関する基本的な事項も定められている。

第2期基本方針においても、第1期基本方針とおおむね同様の事項等が定められている。そして、第1期基本方針及び第2期基本方針において、都道府県医療費適正化計画に定めることが必要な取組として掲げられている主な施策の内容は、図表3のとおり、特定健診等の推進、医療機関の機能分化・連携、診療報酬明細書の審査及び点検の充実等となっている。

図表3　都道府県医療費適正化計画に定めることが必要な取組として掲げられている主な施策の内容

注(1）

生活習慣病の予防及び医療費の適正化を目的として、医療保険の各保険者が40歳以上74歳以下の被保険者及び被扶養者に対して、内臓脂肪型肥満等（メタボリックシンドローム）に着目して実施する健康診査

注(2）

特定健診の結果、内臓脂肪型肥満等（メタボリックシンドローム）により生活習慣病の発症リスクが高いと認められる者に対して、医師、保健師、管理栄養士等により、生活習慣を見直して生活習慣病の発症リスクを減少させるための指導を行うもの。生活習慣病のリスクの程度に応じて、医師等が生活習慣の改善のための取組に係る動機付けに関する支援を行う動機付け支援と、医師等が生活習慣の改善のための対象者による主体的な取組に資する適切な働きかけを相当な期間継続して行う積極的支援がある。

注(3）

医療法（昭和23年法律第205号）第7条第2項に規定される病床のうち、結核その他の一定の疾病以外の疾病等により長期にわたる療養を必要とする入院患者のためのもの。医療保険が適用されるもの（医療療養病床）と介護保険が適用されるもの（介護療養病床）がある。

イ 生活習慣病予防対策としての特定健診等の実施

図表4　特定健診等国庫補助金の交付額

ウ 入院期間の短縮対策

前記のとおり、第1期基本方針においては、医療費の急増を抑えていくための重要な政策の一つとして、入院期間の短縮対策が掲げられている。入院期間の短縮対策は、医療費に占める割合の大きい入院医療費の抑制を図るために、療養病床の削減、入院患者の平均在院日数の短縮等を図る取組である。そして、厚生労働省は、療養病床の削減を推進するために、20年度から病床転換助成事業を実施している。

病床転換助成事業は、健康保険法等の医療保険制度等が適用される療養病床（以下「医療療養病床」という。）を介護保険法（平成9年法律第123号）の適用を受ける介護保険施設（介護療養型医療施設(注2)を除く。以下同じ。）等に転換（以下「病床転換」という。）する医療機関に対して国等が補助金等を交付することにより、病床転換を推進することを目的としている。

病床転換助成事業の実施に当たり、都道府県は、高齢者医療確保法附則第4条の規定に基づき病床転換助成事業の実施に要する費用を支弁することとなっており、都道府県が支弁する費用のうち27分の12に相当する額については、同附則第6条第1項の規定に基づき支払基金が当該都道府県に対して交付する病床転換助成交付金をもって充てることとなっている。そして、病床転換助成交付金については、同附則第6条第2項の規定に基づき支払基金が市町村等の保険者から徴収する病床転換支援金をもって充てることとなっており、支払基金は、同附則第7条第1項の規定に基づき、毎年度、市町村等の保険者から病床転換支援金等を徴収することとなっている。

そして、厚生労働省は、同附則第7条第2項の規定に基づき病床転換支援金等を支払基金に納付する義務を負う保険者のうち全国健康保険協会、市町村及び国民健康保険組合に対して、健康保険法及び国民健康保険法に基づき、全国健康保険協会病床転換支援金補助金等の国庫補助金（補助率は100分の9から100分の34まで）を交付している。このため、病床転換支援金の一部には、これらの国庫補助金相当額（以下「国庫補助金相当額」という。）が含まれていることになる。

厚生労働省は、病床転換助成事業の実施により病床転換が見込まれる医療療養病床の病床数（以下「転換見込病床数」という。）について、第1期医療費適正化計画の策定当時は、初年度の20年度で1万床、21年度で1万2000床としていた。

その後、第2期基本方針では、「療養病床の機械的削減は行わない」こととされ、療養病床の再編成は、都道府県医療費適正化計画に定めることが必要な取組としては掲げられないことになった。しかし、病床転換助成事業は、第2期医療費適正化計画の期間中においても引き続き実施されている。

（注2）

介護療養型医療施設 療養病床を有する病院又は診療所であって、入院して療養病床を使用している介護保険法上の要介護者に対して、必要な医療サービスを行うほか、医学的管理の下で、介護保険法の適用に基づく介護サービス等を行う施設

ア ＮＤＢシステムの概要

厚生労働省保険局長が開催する「医療サービスの質の向上等のためのレセプト情報等の活用に関する検討会」が20年2月7日に公表した報告書（以下「検討会報告書」という。）によれば、全ての特定健診等の内容等に関する電子情報（以下「特定健診等データ」という。）及び全ての診療等に関するレセプトの内容等に関する電子情報（以下「レセプトデータ」という。）を全ての保険者等（特定健診等データについては広域連合を除く。以下同じ。）から収集して把握し、追跡調査を行うこととすれば、抽出調査に基づく推計とは異なる正確な調査及び分析を行うことができるとの同検討会における議論等を踏まえ、生活習慣病予防対策として実施されている特定健診等が医療費適正化に及ぼす効果等についてより適切な分析を行うためには、高齢者医療確保法第16条の規定に基づき調査及び分析を行うための情報として、全ての特定健診等データ及び全てのレセプトデータを収集し、分析を行う必要があるとされている。また、これらのデータは、保険者等ごとに、それぞれの被保険者の特徴を反映したデータとなっていることから、我が国全体の施策の在り方を検討する上では、我が国の全ての保険者等の全てのデータを把握した上で分析を行う必要があるとされている。

そこで、厚生労働省は、このような検討会報告書の構想を踏まえ、高齢者医療確保法第16条の規定に基づき、我が国の全ての特定健診等データ及び全てのレセプトデータを収集・保存し、その詳細な分析等を行うことを目的として、レセプト情報・特定健診等情報データベースシステム（以下「ＮＤＢシステム」という。）を構築し、21年4月からその運用を開始している。

検討会報告書によれば、患者の病名等の慎重に取り扱うべき情報が含まれているデータを国が収集するに当たっては、データの収集・分析によるメリットと収集されることによるデメリットを比較した場合に、メリットが上回っている必要があるとされている。そして、ＮＤＢシステムでは、次のような分析も含めて収集データを活用することが可能となり、正確なエビデンスに基づいた効果的・効率的な施策を実施して医療サービスの向上等を図ることができることから、メリットがデメリットを上回ることになるとされている。

① 全てのレセプトデータを用いることにより、詳細な分析が可能となり、医療費の実態を詳細かつ正確に把握することができる

② 同一人物の特定健診等データを経年的に分析することにより、生活習慣病予防対策による生活習慣病の発症・重症化の防止効果等を評価することができる

③ 特定健診等データをレセプトデータと突合することにより、生活習慣病予防対策が医療費に及ぼす影響等について評価することができる

イ ＮＤＢシステムの収集・保存データ及びシステムの構築、運用等に係る経費等

27年2月末現在、ＮＤＢシステムには、全国の特定健診等の実施機関（以下「健診等実施機関」という。）から収集した特定健診等データ（20年度から24年度までの間に実施された特定健診等に係るもの）約1億2000万件及び保険者等から収集したレセプトデータ（21年4月から26年10月までの間に実施された診療等に係るもの）約87億8900万件が保存されている。

また、ＮＤＢシステムの構築、運用等に係る経費の内訳等は、20年度から25年度までの間における企画、設計・開発、機器の調達、改修等に係る経費が計11億1329万余円、21年4月の運用開始から26年度までの間における保守・運用等に係る経費が計11億8724万余円、特定健診等データ及びレセプトデータの収集に係る経費が計4億9680万余円となっており、これらの20年度から26年度までの間における経費の合計は27億9734万余円となっている（巻末別表3参照）。

ウ ＮＤＢシステムによる生活習慣病予防対策の効果分析

検討会報告書を踏まえて20年9月に作成されたＮＤＢシステムの入札仕様書によれば、ＮＤＢシステムは、正確なエビデンスに基づいた効果的・効率的な施策の実施や施策の効果の検証等の評価を実施するために、全ての特定健診等データと全てのレセプトデータを収集した上で、これらのデータの詳細な分析等を行うことを目的として構築されるデータベースシステムであるとされている。そして、このような目的を達成するための分析内容については、次のとおりとされている。

① レセプトデータに関する分析（全てのレセプトデータを用いることにより、地域別、年齢別、診療内容別、男女別及び医療機関の種類別の医療費の状況等詳細な分析が可能となり、医療費の実態を詳細かつ正確に把握することができる。）

② 特定健診等データに関する分析（同一人物を特定した上で、特定健診等データを経年的に分析することにより、生活習慣病予防対策による生活習慣病の発症・重症化の防止効果等を評価することができる。）

③ 特定健診等データとレセプトデータとの突合データに関する分析（生活習慣病予防対策が医療費に及ぼす影響等について評価することができる。）

上記の分析内容のうち③の突合データに関する分析は、特定健診等を受診した全ての被保険者の特定健診等データを同一の被保険者の全てのレセプトデータと突合し、追跡調査を行うなどの詳細な分析等を行うことにより、生活習慣病予防対策として実施されている特定健診等が医療費適正化に及ぼす影響等を適切に評価するために行われるものである。

また、入札仕様書によれば、ＮＤＢシステムの構築と運用に当たっては、20年度に全国規模でレセプトデータの収集・分析を行う体制を構築し、21年度には全ての保険者等から被保険者の特定健診等データの収集・分析及びレセプトデータの段階的な収集・分析を開始し、23年度以降は全ての保険者等から全ての被保険者の特定健診等データ及びレセプトデータの収集・分析を実施するなどとされている。

そして、厚生労働省は、30年度に予定されている第2期医療費適正化計画の実績に関する評価においては、生活習慣病予防対策として実施されている特定健診等が医療費適正化に及ぼす効果について、ＮＤＢシステムに収集・保存されているデータの十分な突合・分析等により得られる詳細な分析データに基づき適切な評価（当該施策の費用対効果に対する調査及び分析を含む。以下同じ。）を行うことにしている。

ア 医療機関等による診療補修等の請求の概要

厚生労働省が医療保険各法に基づき所管している医療保険制度の下では、医療保険各法に規定される保険者等が被保険者に対して療養の給付等の医療給付を行っている。医療機関等は、被保険者に対して行った医療給付に要した費用については、診療報酬等として保険者等に対してその支払を請求することとなっている。そして、その診療報酬等の額は、医療機関等が「診療報酬の算定方法」（平成20年3月5日厚生労働省告示第59号。以下「算定基準」という。）等に基づき算定した費用の額から患者負担分を控除した額となっている。

イ レセプトの審査及び点検の概要

保険者等は、診療報酬等の請求に対する審査及び支払の事務を健康保険法第76条第5項、国民健康保険法第45条第5項、高齢者医療確保法第70条第4項等の規定に基づき、支払基金又は国保連合会に対して委託することができることとなっている。

医療機関等による一般的な診療報酬等の請求、これに対する審査支払機関による審査及び支払の事務並びに保険者等による点検の事務の流れは、おおむね次のとおりとなっている。

① 医療機関等は、毎月1回、診療報酬請求書又は調剤報酬請求書（以下「請求書」という。）にレセプトを添付して、審査支払機関に送付する。

② 審査支払機関は、算定基準等に照らし、請求書及びレセプトに記載された内容に誤りがないかどうかなどについて審査し（以下、この審査を「レセプト1次審査」という。）、請求内容に誤りがあるなどの場合には請求額の減額等（以下「査定」という。）を行って、保険者等に請求書等を送付する。

③ 保険者等は、審査支払機関を通じ、診療報酬等の請求を行った医療機関等に対してその支払を行うとともに、レセプト1次審査を終了して送付されたレセプトについて、自ら又は第三者に委託して点検（以下「レセプト2次点検」という。）を行う。そして、保険者等は、レセプト2次点検の結果、当該レセプトの請求内容等になお疑義がある場合には、審査支払機関に対して再度の審査（以下「再審査」という。）等を請求することができる。再審査等の請求を受けた審査支払機関は、再審査等を行い、その結果（「査定」、「返戻(注3)」又は「原審どおり」の別。以下同じ。）を保険者等に通知する。

（注3）

返戻　　　審査支払機関での再審査において、査定するか原審どおりとするかの判断が困難である場合等に、診療内容等を確認するために、医療機関等に一旦レセプトを返却すること

審査支払機関に対しては、毎月、医療機関等から膨大な数のレセプトが送付されており、審査支払機関は、送付を受けた当月中にレセプト1次審査を行って、翌月にその支払を行うことになっている。そして、レセプト1次審査は、当月分の診療報酬等の請求について審査を行うもので、その請求の適否等を確認するために過去の診療報酬等の請求内容を確認することはできるものの、過去の請求分の適否等についてまで審査を行うことはできないことになっている。

これに対して、保険者等が行うレセプト2次点検は、医療機関等に対する診療報酬等の支払の終了後に、ある程度の時間をかけて当該支払の適否等についての見直しを行うもので、過去の診療報酬等の請求分についても遡って点検を行い、疑義がある場合には、審査支払機関に対して再審査等を請求することができることになっている。

ウ 国の負担

厚生労働省は、国保連合会に対して、レセプト1次審査に係る経費の一部について国民健康保険団体連合会等補助金を交付しており、21年度から25年度までの各年度の交付額については、図表5のとおり、7億円から12億円までとなっている。

なお、厚生労働省は、保険者等のうち、全国健康保険協会、市町村、国民健康保険組合及び広域連合（以下「助成対象保険者等」という。）に対して、助成対象保険者等が支払う診療報酬等の額の一部について、全国健康保険協会保険給付費等補助金等の国庫補助金を交付している。これらの国庫補助金の交付額は、毎年度多額に上っており、21年度から25年度までの各年度の交付額については、図表5のとおり、5兆2764億円から6兆1133億円までとなっている。

図表5　助成対象保険者等及び国保連合会に対して交付された国庫補助金の交付額

ア 医療機関等に対する指導の概要

(8) これまでの医療費に関する会計検査の実施状況