医療費の適正化に向けた取組の実施状況について

(ｱ) 特定健診等データとレセプトデータの入力形式等

上記ａ、ｂ及びｃのとおり、同一の被保険者であっても、特定健診等データとレセプトデータでは、当該被保険者の個人情報の入力形式等が異なっている場合があり、その場合には、それぞれの匿名化処理の過程で異なるハッシュ値が生成され、ＮＤＢシステムには異なる第2次ハッシュ値が収集・保存されることになる。そして、このことが多数の保険者の特定健診等データをレセプトデータと突合できない事態を生じさせている重要な要因となっていると認められる。

なお、厚生労働省では、この不突合の状況は、ＩＤ①データ（被保険者証等記号、被保険者証等番号等）による突合の結果に基づくもので、ＩＤ②データ（被保険者の氏名等）による突合は行っていないとしているが、仕様説明書及び記録条件仕様等に記載されている氏名等の入力形式等についても、特定健診等データとレセプトデータではそれぞれ異なるものとなっていることなどから、仮にＩＤ②データによる突合が行われたとしても、同様に両データの不突合が生ずることになるとしている。

図表14　レセプトデータと特定健診等データの入力形式等の相違と置換処理

(注)

平成24年10月改定の仕様説明書では、この記述は削除されている。

注(1)

ＩＤ①は、保険者番号、被保険者証等記号、被保険者証等番号、生年月日、男女区分から生成される。

注(2)

ＩＤ②は、生年月日、男女区分、氏名から生成される。

注(3)

★はレセプトデータとの不突合を生じているデータ

(ｲ) データ突合に関する事前の検証等の状況

入札仕様書によれば、ＮＤＢシステムにおいて実際に特定健診等データとレセプトデータを突合することができるかどうかの検証（以下「突合検証」という。）については、その設計・開発段階において受託業者が行うこととされている。また、突合検証は、実際にＮＤＢシステムに収集・保存された特定健診等データ及びレセプトデータを用いて行うのではなく、受託業者が用意するそれぞれの模擬のデータ（以下「模擬データ」という。）を用いて行うこととされている。そして、厚生労働省は、模擬データの作成については、受託業者が仕様説明書及び記録条件仕様等に基づき行ったとしており、突合検証は21年3月に行われている。

しかし、厚生労働省は、被保険者の個人情報の入力形式等が健診等実施機関による特定健診等データと医療機関等によるレセプトデータの入力形式等とで異なる場合があるなどのため、同一の被保険者の個人情報であっても両データで異なるハッシュ値が生成される場合があることなどについては想定しておらず、突合検証に当たり、受託業者と十分な協議を行っていなかった。このため、受託業者により作成された模擬データは、被保険者の個人情報の入力形式等が両データで異なる場合があるなどの実態を適切に反映したものとなっていなかったと認められる。

そして、厚生労働省は、ＮＤＢシステムの運用が開始された同年4月以降も、実際にＮＤＢシステムに収集・保存されている特定健診等データ及びレセプトデータを用いた突合検証を一切行っていなかった。

(ｳ) データの不突合の事態判明後の厚生労働省の対応

厚生労働省の「保険者による健診・保健指導等に関する検討会」（24年2月24日）の資料によると、22年4月から23年3月までの間のＮＤＢシステムにおける特定健診等データとレセプトデータとの突合率は男性で9.8％、女性で15.7％と記載されている。したがって、同省は、遅くともこの24年2月の時点では、ＮＤＢシステムにおいて両データの不突合が生じている事態を把握していたことになる。

しかし、厚生労働省は、当時、その原因について、被保険者の加入する保険者の変更等によるものではないかと推測したり、突合の精度には限界があると説明したりするなどしていて、事態の原因究明と改善に向けた調査等を速やかに実施していなかった。

なお、厚生労働省は、24年10月の仕様説明書の改定の際に、健診等実施機関が特定健診等データとして「被保険者証等記号」及び「被保険者証等番号」を入力する場合にはレセプトデータと同一の入力形式等で行うよう指示していた記載を削除していた。

(ｱ) 第1期医療費適正化計画に関する費用対効果の推計結果

前記のとおり、第1期基本方針によれば、第1期医療費適正化計画の実績に関する評価に当たり、特定健診等の実施に係る生活習慣病予防対策の費用対効果の調査及び分析は行わないこととされていた。

一方、厚生労働省は、25年6月28日に各都道府県に発した「平成25年度に実施する第1期医療費適正化計画の実績に関する評価に関する基本的な考え方について」（平成25年6月28日付事務連絡）において、特定保健指導の実施に係る費用対効果の推計を行うこととしており、別途配布する推計方法（以下「推計ツール」という。）を用いて特定保健指導の実施による生活習慣病予防対策の効果額を推計し、その費用対効果について報告するよう通知していた。そして、25年11月22日に都道府県に配布された推計ツールは、おおむね次のような内容となっていた。

① ＮＤＢシステムに保存されている20、21両年度の特定健診等データから抽出した233,125人（20年度に特定保健指導を終了し、21年度に特定健診を受けた者）のうち、メタボリックシンドローム該当者及び同予備群（以下、両者を合わせて「メタボ該当者等」という。）は、20年度で計181,738人（前者は67,647人、後者は114,091人）となっているが、21年度では計122,792人（同49,720人、同73,072人）となっていて、20年度の特定保健指導の実施の前後で58,946人減少している。よって、特定保健指導を終了した者の3分の1は、その実施の効果としてメタボ該当者等ではなくなったと仮定する。

② ＮＤＢシステムに保存されている21年度の特定健診データ約2200万件と、22年度のレセプトデータ約15億1100万件とを突合した結果、突合できたレセプトデータ約269万件について、メタボ該当者等とそれ以外の者の別に年間平均総医療費を推計すると、その差額は平均して8万円から10万円までとなる。よって、受診対象被保険者がメタボ該当者等でなくなると、年間平均総医療費は9万円減少すると仮定する。

③ 20年度から23年度までの間に特定保健指導を受けた者の人数に、①の3分の1及び②の9万円を乗じて、特定保健指導の実施による医療費の削減額とする。

④ ③の額から特定保健指導の実施に要した費用の額を差し引いて、特定保健指導の実施による生活習慣病予防対策の費用対効果に係る効果額とする。

47都道府県のうち京都府、岩手、鳥取両県を除く44都道府県は、推計ツールに従って各都道府県における特定保健指導の実施による生活習慣病予防対策の費用対効果に係る効果額を算出し、これをそれぞれ第1期都道府県医療費適正化計画の実績に関する評価の報告書に記載して厚生労働省に提出していた。そして、同省は、第1期全国医療費適正化計画の実績に関する評価において、44都道府県における当該効果額の算出が同省の通知に従い、同省の示した推計ツールに基づいて行われたものであることや、推計ツールの内容等には特段言及することのないまま、メタボ該当者等とそれ以外の者の間には年間平均総医療費に約9万円の差があることが判明していることや特定保健指導の費用を踏まえたとした上で、特定健診等の実施による効果として、生活習慣病予防対策の効果を算出している44都道府県の効果額を集計すると約250億円になると公表していた。

しかし、推計ツールによる上記の推計は、ＮＤＢシステムに収集・保存されている特定健診等データ及びレセプトデータのごく一部に基づいて行われたものであり、どのような保険者から抽出されたデータであるのかについては不明である。また、①の約6万人（3分の1）の中には、その後、医療行為を受けたためにメタボ該当者等ではなくなった者も含まれていると考えられる。さらに、②の9万円については、特定保健指導の実施による生活習慣病予防対策の費用対効果に係る効果額算出のための推計を行うに当たり、特定健診を受けたメタボ該当者等について、生活習慣病関連疾患に対象疾患を限定することなく、その年間平均総医療費の額に基づいて推計されたものとなっている。

このようなことなどを踏まえると、第1期全国医療費適正化計画の実績に関する評価における当該効果額の公表に当たっては、当該効果額の推計の前提とされた前記のような重要な情報を明示する必要があったと考えられる。

なお、その後、特定健診等の実施が医療費適正化に及ぼす効果の検証等を行っている厚生労働省の「特定健診・保健指導の医療費適正化効果等の検証のためのワーキンググループ」（以下「ワーキンググループ」という。）が26年11月に公表した「第二次中間とりまとめ」によれば、特定健診等の実施による生活習慣病予防対策が医療費適正化に及ぼす効果額について、ＮＤＢシステムに収集・保存されている特定健診等データ及びレセプトデータのうち、21年度から24年度まで4年連続で突合率が80％以上であった365保険者（保険者別の内訳は、市町村及び 国民健康保険組合が321、健康保険組合が2、共済組合が42）から抽出した被保険者約20万人から23万人（20年度から23年度までの間に特定保健指導を受けた者の数であり、年度により異なる。）のデータに基づいて試算した結果は、次のとおりとされている。

① 特定保健指導のうち6か月間の継続的な保健指導である積極的支援(注6)を受けた 者（40歳から64歳まで）の翌年度におけるメタボリックシンドローム関連疾患（高血圧症、脂質異常症及び糖尿病）に関する年間の外来医療費は、これを受けなかった者のメタボリックシンドローム関連疾患に係る外来医療費と比べて男性では5,020円から7,030円、女性では2,590円から7,550円低額となる。

② 同様に、特定保健指導のうち動機付け支援(注7)を受けた者（40歳から64歳まで） については、男性では810円から3,860円低額となり、女性では1,140円高額となるものから2,640円低額となるものまでとなる。

このワーキンググループにより試算された特定健診等の実施による生活習慣病予防対策の効果額は、上記の①及び②のとおり、かなり幅のあるものとなっているが、いずれにせよ、推計ツールを用いて行われた前記の推計による効果額と比べると、相当程度低額なものとなっている。

これは、前記のとおり、ワーキンググループによる効果額の試算においては、推計ツールを用いた前記の推計とは異なり、分析対象者については、特定保健指導の対象となった者のうち当該年度に初めて特定保健指導を受けて6か月後の評価を終了した者と、当該年度を含めて過去に一度も特定保健指導を受けていない者とに区分するとともに、医療費適正化に及ぼす効果額については、メタボリックシンドローム関連疾患に対象疾患を限定した上で、その一人当たり外来医療費を用いることにしたことなどによるものと考えられる。

（注6）

積極的支援 特定保健指導のうち、医師、保健師又は管理栄養士の面接・指導の下に行動計画を策定し、医師等が生活習慣の改善のための対象者による主体的な取組に資する適切な働きかけを相当な期間継続して行うとともに、計画の策定を指導した者が計画の進捗状況評価及び計画策定の日から6か月以上経過した後にその実績に関する評価を行うこととされているもの

（注7）

動機付け支援 特定保健指導のうち、医師、保健師又は管理栄養士の面接・指導の下に行動計画を策定し、医師等が生活習慣の改善のための取組に係る動機付けに関する支援を行うとともに、計画の策定を指導した者が計画策定の日から6か月以上経過した後にその実績に関する評価を行うこととされているもの

(ｲ) 第2期医療費適正化計画の実績に関する評価の見込み

前記のとおり、第1期医療費適正化計画及び第2期医療費適正化計画の期間を通じて、生活習慣病予防対策としての特定健診等の実施については、全国の保険者に対して多額の特定健診等国庫補助金が交付されている。

一方、前記のとおり、ＮＤＢシステムは、多額の経費を投じて構築されたものであるのに、その運用状況をみると、多くの保険者の特定健診等データをレセプトデータと突合できない事態が生じている。したがって、現在のＮＤＢシステムは、全ての保険者等から全ての特定健診等データ及び全てのレセプトデータを収集・保存した上で、これらのデータの十分な突合・分析等を行うというシステム構築の所期の目的を十分に達成していないと認められる。

そして、このまま推移すれば、30年度に予定されている第2期医療費適正化計画の実績に関する評価に当たり、厚生労働省がＮＤＢシステムに収集・保存されているデータの十分な突合・分析等により得られる詳細な分析データを都道府県に提供することは困難であると見込まれる。そして、その場合には、各都道府県における都道府県医療費適正化計画の実績に関する評価に当たり、生活習慣病予防対策として実施された特定健診等が医療費適正化に及ぼす効果について、都道府県がＮＤＢシステムに収集・保存されているデータを十分に活用した詳細な分析データに基づいた適切な評価を行うことは困難であり、また、同省における医療費適正化計画の実績に関する評価において、当該施策が医療費適正化に及ぼす効果について、当該分析データに基づいた適切な評価を行うことも困難になると見込まれる。

したがって、ＮＤＢシステムについては、その運用状況を大幅に改善し、30年度に予定されている第2期医療費適正化計画の実績に関する評価に当たっては、生活習慣病予防対策として実施されている特定健診等が医療費適正化に及ぼす効果について、ＮＤＢシステムに収集・保存されているデータを十分に活用した適切な評価を行うことができるようにするため、データの不突合の原因等を踏まえたシステムの改修等を行うなどの措置を講ずる必要があると認められる。

上記の事態について、会計検査院は、27年9月に厚生労働大臣に対して、会計検査院法第36条の規定により、ＮＤＢシステムの運用状況を大幅に改善し、第2期医療費適正化計画の実績に関する評価に当たっては、生活習慣病予防対策として実施されている特定健診等が医療費適正化に及ぼす効果について、収集・保存されているデータを十分に活用した適切な評価を行うことができるようにするため、データの不突合の原因等を踏まえたシステムの改修等を行うなどの措置を講ずるよう意見を表示した。

(ｱ) レセプト1次審査の委託の状況

助成対象保険者等のうち国民健康保険の保険者である市町村及び国民健康保険組合並びに広域連合は、それぞれ国保連合会に対してレセプト1次審査及び診療報酬等の支払に関する事務を委託しており、一方、健康保険及び船員保険の保険者である全国健康保険協会は、支払基金に対してこれらの事務を委託している。

(ｲ) レセプト1次審査の実施方法

「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令」（昭和51年厚生省令第36号）等によれば、従来、紙媒体で行われてきた医療機関等から審査支払機関へのレセプトの提出等は、医療保険事務の効率化を図るために、原則として、電子レセプトにより行うこととされている。そして、27年4月の診療報酬等の請求に係るレセプトに占める電子レセプトの割合は、医科のレセプトで98.0％、歯科のレセプトで93.5％、調剤のレセプトで99.9％となっている。

診療報酬等の請求が紙レセプトで行われていた当時のレセプト1次審査では、審査支払機関は、基本的には1月ごとに医療機関等から提出された紙レセプトを1件ごとに審査していた。そして、レセプト1次審査の終了後に審査支払機関からレセプトの送付を受けた助成対象保険者等が、レセプト2次点検において縦覧点検(注8)や突合点検(注9)を行っていた。

しかし、レセプトの電子化の進展に伴い、現在では、図表16のとおり、審査支払機関は、レセプト1次審査において、コンピュータにより自動的に電子レセプトの内容を点検する機能（以下「コンピュータチェック」という。）を活用するなどして縦覧審査(注8)、突合審査(注9)等を行うことが一般化している。

（注8）

縦覧審査・縦覧点検 医療機関等から提出されたレセプトと被保険者ごとの過去複数月のレセプトの内容とを照合することにより、レセプト1次審査では当月分の、また、レセプト2次点検では過去複数月の請求分まで遡って、当該医療機関等のレセプトの内容を審査又は点検すること

（注9）

突合審査・突合点検 医療機関等から提出された医科又は歯科のレセプトと調剤のレセプトとを被保険者ごとに照合することにより、レセプト1次審査では当月分の、また、レセプト2次点検では過去複数月の請求分まで遡って、当該医療機関等のレセプトの内容を審査又は点検すること

注(1)

ＡＳＰ（アプリケーション・サービス・プロバイダ）では、医療機関等が審査支払機関のＡＳＰを利用して、事前にレセプトの記載事項の不備等（患者名漏れ、存在しないコードの記録等）の確認・修正をすることができる。

注(2)

支払基金における電子レセプトに対するレセプト1次審査の流れも、ほぼ同様となっている。

レセプト1次審査における縦覧審査及び突合審査の26年度末の実施状況は図表17のとおりとなっており、既に医科のレセプトについては、会計実地検査を行った全ての審査支払機関において縦覧審査が行われていた。

図表17　22国保連合会及び支払基金における縦覧審査及び突合審査の開始年度

注(1)

灰色背景　　　　 は、縦覧審査又は突合審査が行われていないものである。

注(2)

支払基金の岩手、宮城、福島各支部については、東日本大震災の影響を考慮し、平成24年度から実施している。

(ｳ) レセプト1次審査における査定率の状況

上記のとおり、近年、審査支払機関は、コンピュータチェックを活用したレセプト1次審査を行っており、年々その拡充を図っている。そこで、21年度から25年度までの間におけるレセプト1次審査の査定率（査定点数を請求点数で除した割合）について確認したところ、22国保連合会、支払基金ともに、査定率は増加傾向となっていた（図表18及び別表4参照）。

また、上記の査定率の算定に当たり対象とした審査支払機関がレセプト1次審査により査定した額について確認したところ、22国保連合会では21年度から25年度までの5か年度の計で741億余円、支払基金では同1382億余円、合計2123億余円となっていた。

（注）

国保連合会は4月から翌年3月までの審査分、支払基金は5月から翌年4月までの審査分で集計している。

(ｱ) レセプト2次点検の実施方法

25年度に180助成対象保険者等（22都県管内の179助成対象保険者等及び全国健康保険協会）が行ったレセプト2次点検の実施方法について確認したところ、嘱託職員等を雇用するなどして助成対象保険者等が自ら行っていたり、国保連合会や民間業者に委託して行っていたりしていた（図表19及び別表7参照）。また、レセプト2次点検における点検内容は、縦覧点検、突合点検等によるものとなっていた。

上記の179助成対象保険者等のうち、18都県管内の80助成対象保険者等は、レセプト1次審査を委託している国保連合会に対してレセプト2次点検も委託していた。

そこで、同一の助成対象保険者等からレセプト1次審査及びレセプト2次点検の双方を受託している国保連合会に対して、レセプト1次審査における審査内容とレセプト2次点検における点検内容とで、審査・点検の対象項目等に違いを設けているかどうかについて確認したところ、2国保連合会は、審査・点検内容に明確な違いを設けていないとしていた。

(ｲ) レセプト1次審査における具体的な審査内容の把握状況

前記のとおり、従来、助成対象保険者等がレセプト2次点検で行っていた縦覧点検及び突合点検は、審査支払機関によるレセプト1次審査でも行われるようになってきている。

そして、助成対象保険者等が審査支払機関のレセプト1次審査における縦覧審査、突合審査等のコンピュータチェックの具体的な審査内容を把握することができれば、既にレセプト1次審査において検討・審査済みとなっている事項を考慮した上でレセプト2次点検における点検内容を定めることができることなどから、レセプ ト2次点検を一層効率的かつ効果的に行うことができると考えられる。

そこで、180助成対象保険者等に対して、審査支払機関によるレセプト1次審査においてコンピュータチェックを活用するなどした縦覧審査又は突合審査が行われていることを把握しているかどうかについて確認したところ、150助成対象保険者等（全国健康保険協会を含む。）はその事実を把握しているとしていた（別表7参照）。

しかし、把握しているとしていた150助成対象保険者等に対して、レセプト1次審査で行われている縦覧審査又は突合審査におけるコンピュータチェックの具体的な審査内容を把握しているかどうかについて確認したところ、61助成対象保険者等（全国健康保険協会を含まない。）は把握しているとしていたが、89助成対象保険者等は把握していなかった（別表7参照）。

また、具体的な審査内容を把握しているとしていた61助成対象保険者等に対して、その把握した審査内容を踏まえて、レセプト2次点検における点検内容について見直しを行ったかどうかについて確認したところ、9助成対象保険者等はレセプト1次審査における審査事項等と重複しないようにするなど点検内容の見直しを行っているとしていたが、52助成対象保険者等は見直しを行っていなかった（別表7参照）。

以上を踏まえて、180助成対象保険者等に対して、レセプト1次審査におけるコンピュータチェックの具体的な審査内容を把握する必要性の有無等について確認したところ、151助成対象保険者等（全国健康保険協会を含む。）は、レセプト2次点検を効率的かつ効果的に行うことができることなどから、把握する必要があるとしていた（別表7参照）。

この点について、22国保連合会に対して、レセプト1次審査におけるコンピュータチェックの具体的な審査内容を助成対象保険者等に対して通知することが可能であるかどうかについて確認したところ、全ての国保連合会が通知することは可能であるか又は一部通知することは可能であるとしていた。そして、26年度末時点において、13国保連合会は、レセプト1次審査におけるコンピュータチェックの具体的な審査内容を助成対象保険者等に対して通知していた（別表8参照）。一方、9国保連合会は、助成対象保険者等からの申入れがないなどとして、通知していなかった。

レセプト2次点検の実施に当たり、レセプト1次審査におけるコンピュータチェックの具体的な審査内容を把握し、これを考慮してレセプト2次点検を行っていた助成対象保険者等について参考事例を示すと、次のとおりである。

なお、国保連合会は、レセプト1次審査においてコンピュータチェックにより疑義等として抽出されたレセプト及び国保連合会の職員による審査事務において疑義が生じたレセプトについて、疑義等の内容及びその後の審査において「査定」又は「医療機関等の請求どおり」のどちらに決定されたかについて、助成対象保険者等が画面上で確認できるシステムを導入している。そして、26年度末時点において、8国保連合会は、当該システムの運用に当たり、助成対象保険者等が当該事項を確認できる設定としていた（別表8参照）。一方、14国保連合会は、同一のコンピュータチェック項目で疑義等として抽出されたとしても、個々の患者の症状、病態、医師の治療方針等に応じて総合的に判断していることから、審査結果が「査定」となったり、「医療機関等の請求どおり」となったりすることもあり、助成対象保険者等においてかえって混乱が生ずるなどとして、当該事項を確認できる設定としていなかった。

また、支払基金に対して、同様に助成対象保険者等に対する通知の可否等について確認したところ、コンピュータチェックの具体的な審査内容を通知することは支払基金における具体的な審査基準を公表することになること、また、審査委員会における審査に当たっては、個々の患者の症状、病態、医師の治療方針等に応じて総合的に判断していることなどを理由として、通知することは考えていないとしている。

(ｳ) レセプト2次点検における査定率等の状況

助成対象保険者等のうち、市町村、国民健康保険組合及び広域連合は、レセプト2次点検の実施状況について、毎年度、都道府県を通じ、厚生労働省に「診療報酬明細書点検調査実施状況報告書」等を提出し、報告している。

そこで、当該報告書等に基づき、21年度から25年度までの間の179助成対象保険者等が行ったレセプト2次点検における査定率(注10)及び査定効果額について分析したところ、レセプト2次点検における査定率は減少傾向となっていた（図表20及び別表5参照）。

また、上記の査定効果額は、国保連合会に再審査を請求し、査定された額のうちの保険者負担額を年度平均被保険者数で除した額となっている。そこで、179助成対象保険者等において、実際に再審査で査定された額のうちの保険者負担額を集計したところ、21年度から25年度までの5か年度の計で414億余円となっていた。

（注10）

レセプト2次点検における査定率 年度内に審査支払機関に再審査を請求し、査定された額のうちの保険者負担額を、同年度内に審査支払機関から送付を受けたレセプトの保険者負担額で除した割合（査定されたレセプトが、必ずしも当該年度に審査支払機関から送付を受けたものとは限らない。）

一方、全国健康保険協会が行ったレセプト2次点検における全国平均の査定効果額について確認したところ、健康保険分、船員保険分ともに、25年度は減少していた（図表21及び別表6参照）。

また、上記の査定効果額は、支払基金に再審査を請求し、査定された額を年度平均被保険者数で除した額となっている。そこで、全国健康保険協会において、実際に再審査で査定された額を集計したところ、22年度から25年度まで（船員保険分は24年度及び25年度）の4か年度（同2か年度）の計で216億余円となっていた。

注(1)

健康保険分の査定効果額は、平成22年度の全国健康保険協会のシステム改修以降に集計をとっているため、21年度分のデータはない。また、船員保険分については、23年度以前は異なる指標で計算していたため、23年度以前のデータはない。

注(2)

全国健康保険協会は、レセプト2次点検における査定率については、レセプト2次点検の効果の指標としていない。

(ｴ) レセプト1次審査及び再審査の結果における理由等の把握状況

助成対象保険者等は、レセプト2次点検を行う際に、レセプト1次審査で査定された診療報酬等についてはレセプト上の訂正線により、また、その査定の事由については訂正線の横に付記されている増減点事由記号により確認することができるようになっている（図表22参照）。

図表22　増減点事由記号一覧

また、助成対象保険者等は、レセプト2次点検の結果、その請求内容に疑義がある場合は審査支払機関に対して再審査の請求を行っている。そして、再審査の請求を受けた審査支払機関は、助成対象保険者等に対して、再審査を行った結果について「査定」、「返戻」又は「原審どおり」の別を通知しており、「原審どおり」とした場合にはその理由についても通知している。

そして、助成対象保険者等が審査支払機関のレセプト1次審査で査定された診療報酬等について査定の具体的な事由を把握し、また、審査支払機関の再審査で原審どおりとされた具体的な理由を把握することができれば、その後のレセプト2次点検に反映させることができることなどから、レセプト2次点検を一層効率的かつ効果的に行うことができると考えられる。

そこで、180助成対象保険者等に対して、レセプト1次審査で査定された場合の図表22の増減点事由が分かりやすいものであるかどうかについて確認したところ、126助成対象保険者等（全国健康保険協会を含む。）は分かりにくいとしていた（別表7参照）。

また、再審査の結果、原審どおりとされた場合における理由付記が分かりやすいものであるかどうかについて確認したところ、130助成対象保険者等（全国健康保険協会を含む。）は分かりにくいとしていた（図表23のとおり、具体的な理由や基準の記載がないなどとなっていた。

図表23　再審査で原審どおり（査定せず）と判断された場合の理由が分かりにくいとされた主な例

以上を踏まえて、180助成対象保険者等に対して、審査支払機関のレセプト1次審査の査定の具体的な事由及び再審査で原審どおりとした具体的な理由を把握する必要性の有無等について確認したところ、154助成対象保険者等（全国健康保険協会を含む。）は把握する必要があるとしていた（別表7参照）。

そこで、必要があるとしていた153助成対象保険者等（全国健康保険協会を含まない。）に対して、レセプト1次審査の査定の具体的な事由及び再審査で原審どおりとした具体的な理由を通知するよう国保連合会に対して申入れを行ったことがあるかどうかについて確認したところ、4助成対象保険者等は口頭で申入れを行ったことがあるとしていたが、149助成対象保険者等は申入れを行ったことがないとしていた（別表7参照）。

なお、全国健康保険協会は、支払基金に対して、レセプト1次審査の査定の具体的な事由及び再審査で原審どおりとした具体的な理由について通知するよう申入れを行っており、この申入れを受けるなどして、支払基金では、現在、その対応について検討中であるとしている。

(ｱ) 指導の結果に基づく医療費の返還額

21年度から25年度までの間に実施された指導の結果、不当な請求が行われているとして、8厚生（支）局において医療機関等に対して返還を求めた医療費（患者負担分を除く保険者負担分）の額は、図表24のとおり、20億円から40億円程度となっている。

図表24　指導の結果に基づく医療費の返還額

(注)

厚生労働省の「保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について」を基に作成した。

(ｲ) 集団的個別指導の実施状況等

(ｳ) 個別指導の実施状況等

上記(ｲ)及び(ｳ)のとおり、4事務所等では指導大綱等に即した「集団的個別指導」を実施しておらず、また、9事務所等では「個別指導」の実施率が低調となっていた。

そして、指導大綱等に即して「集団的個別指導」が実施されていなかったり、「個別指導」の実施率が低調となっていたりしている事態は、図表32のとおり、国民1人当たりの国民医療費の額が高額となっている道県を管轄する事務所等においても見受けられた。