健康保険及び船員保険の傷病手当金等の支給が適正でなかったもの

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(15)　健康保険及び船員保険の傷病手当金等の支給が適正でなかったもの

　健康保険では、上記の５１２人に傷病手当金等７６，３１３，８０６円を支給しているが、支給に当たって、請求に対する指導及び調査確認が十分でなかったため、１８，４８８，１７８円（傷病手当金１６，５３７，５６０円、出産手当金１，９５０，６１８円）が不適正に支給されていた。また、船員保険では、上記の１８人に傷病手当金２１，４０１，８７８円を支給しているが、支給等に当たって、請求に対する調査確認が十分でなかったため、６，１１９，６８４円が不適正に支給されていた。これらについては、本院の注意により、すべて返還の処置が執られた。　これを都道府県ごとに集計して健康保険及び船員保険の別に掲げると別表１ 及び別表２ のとおりである。
　これは、健康保険については北海道ほか２７都府県の６９社会保険事務所において傷病手当金等の支給を受けた１２，４４９人について、また、船員保険については北海道ほか１７県の１２保険課及び８社会保険事務所において傷病手当金の支給を受けた２，７３２人について本院が調査した結果である。

（説明）

１　健康保険の傷病手当金等について

　健康保険（前掲の「健康保険及び厚生年金保険の保険料の徴収に当たり、徴収額が不足していたもの」の説明参照 ）において行う給付のうち、傷病手当金は、療養のため労務に服することができなくなった日から起算して４日目から１日につき標準報酬日額の１００分の６０（被扶養者のいない被保険者が入院した場合は１００分の４０）に相当する額を１年６箇月を限度として支給することとなっており、また、出産手当金は、分娩のため労務に服さなくなった日から１日につき標準報酬日額の１００分の６０（被扶養者のいない被保険者が入院した場合は１００分の４０）に相当する額を分娩した日前４２日、分娩した日以後４２日を限度として支給することとなっているが、労務に服さなかった期間について事業主から報酬が支給された者については、その報酬の額が傷病手当金又は出産手当金の額以上のときは支給せず、報酬の額が傷病手当金又は出産手当金の額より少ないときにはその差額を支給することとなっている。
　傷病手当金及び出産手当金の支給に当たっては、都道府県は、被保険者から労務に服さなかった期間及びその期間の報酬の額等並びにこれについての事業主の証明及び医師の意見を記載した傷病手当金請求書又は出産手当金請求書の提出を受け、その記載内容を調査確認することとなっている。

　しかして、傷病手当金及び出産手当金の支給の適否について検査したところ、前記の２８都道府県のうち北海道ほか１６都府県では、被保険者及び事業主が制度の理解が十分でなかったり、誠実でなかったりなどして、被保険者が労務に服さなかった期間について事業主から報酬を受けているのに受けていないとしていたもの、労務に服している期間について労務に服さなかったとしていたものなど上記傷病手当金請求書及び出産手当金請求書の記載内容が事実と相違しているものがあったにもかかわらず、これに対する指導及び調査確認が十分でないまま支給の決定を行ったため、本院が調査した受給者８，２２４人分の支給のうち５１２人分７６，３１３，８０６円について１８，４８８，１７８円（傷病手当金１６，５３７，５６０円、出産手当金１，９５０，６１８円）が不適正に支給されていた。

２　船員保険の傷病手当金について

　船員保険（前掲の「船員保険の保険料の徴収に当たり、徴収額が不足していたもの」の説明参照 ）において行う給付のうち、傷病手当金は、被保険者又は被保険者であった者が被保険者期間中に療養のため職務に服することができなくなった日から、職務上の事由による疾病又は負傷の場合には、１日につき標準報酬日額（４箇月を超える場合はその１００分の８０）相当する額を職務に服することができるようになるまで、職務外の事由による場合には、標準報酬日額の１００分の６０（被扶養者のいない受給者が入院した場合は１００分の５０）に相当する額を３年を限度として支給することとなっている。また、職務上及び職務外の疾病等により生じた障害に対する障害年金の支給対象とされた期間中は、これと同一の事由による傷病手当金は、昭和５９年９月までは支給しないこととなっており、同年１０月からは傷病手当金の日額が障害年金の額を３６０で除した額を上回るときは、その差額を支給することとなっている。

　傷病手当金の支給に当たっては、都道府県は、被保険者からは職務に服することがきなかった期同等並びにこれについての船舶所有者の証明及び医師の意見を記載した傷病手当金請求書を、また、被保険者であった者からは職務に服することができなかっ期間等及びこれについての医師の意見を記載した傷病手当金請求書の提出を受け、その記載内容を調査確認することとなっている。また、障害年金の裁定請求書の提出を受ける際は、裁定請求にかかる期間中に同一事由による傷病手当金の受給があるかどうかを申告させ、これを調査確認のうえ、既に支給した傷病手当金については障害年金の裁定後に過払分を返納させることとなっている。
　しかして、傷病手当金の支給の適否について検査したところ、前記の１８道県のうち宮城県ほか４県では、被保険者又は被保険者であった者が、傷病手当金の支給を請求するに当たり制度の理解が十分でなかったなどして標準報酬日額を誤っていたもの、また、障害年金の受給の裁定を請求するに当たり傷病手当金を既に受給しているのに受給していないとしていたものなど、傷病手当金請求書又は障害年金裁定請求書の記載内容が事実と相違するなどしていたのに、これに対する調査確認が十分でないまま、支給の決定を行ったこと又は返還の処置を執らなかったことのため、本院が調査した受給者１，０１３人分の支給のうち１８人分２１，４０１，８７８円について６，１１９，６８４円が不適正に支給されていた。

(別表1) 　健康保険

　(注)　（　）書きは出産手当金の分で内数である。

(別表2) 　船員保険