健康保険及び船員保険の傷病手当金等の支給が適正でなかったもの

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（１８）　健康保険及び船員保険の傷病手当金等の支給が適正でなかったもの

健康保険では、上記の４１９人に傷病手当金等７２，７７７，２３４円を支給しているが、支給に当たって、請求に対する調査確認及び指導が十分でなかったため、１９，２１４，６１９円（傷病手当金１６，６９９，８４８円、出産手当金２，５１４，７７１円）が不適正に支給されていた。また、船員保険では、上記の２人に傷病手当金１，１３０，５９５円を支給しているが、支給に当たって、請求に対する調査確認が十分でなかったため、１，１２１，８２５円が不適正に支給されていた。これらについては、本院の注意により、すべて返還の処置が執られた。これを都道府県ごとに集計して健康保険及び船員保険の別に掲げると別表１ 及び別表２ のとおりである。

　これは、健康保険については北海道ほか２６都府県の８２社会保険事務所において傷病手当金等の支給を受けた１３，８４２人について、また、船員保険については宮城県ほか９府県の７保険課及び３社会保険事務所において傷病手当金の支給を受けた１，２４１人について本院が調査した結果である。

（説明）

１　健康保険の傷病手当金等について

　健康保険（前掲の「健康保険及び厚生年金保険の保険料の徴収に当たり、徴収額が不足していたもの」の説明参照 ）において行う給付のうち、傷病手当金は、被保険者が療養のため労務に服することができなくなった日から起算して４日目から１日につき標準報酬日額の１００分の６０（被扶養者のいない被保険者が入院した場合は１００分の４０）に相当する額を１年６箇月を限度として、また、出産手当金は、被保険者が分娩のため労務に服さなくなった日から１日につき標準報酬日額の１００分の６０（被扶養者のいない被保険者が入院した場合は１００分の４０）に相当する額を分娩した日前４２日、分娩した日以後５６日（分娩の日が昭和６１年４月１日の前４２日以前の場合は４２日）を限度として支給することとなっているが、労務に服さなかった期間について事業主から報酬が支給された者については、その報酬の額が傷病手当金又は出産手当金の額以上のときは支給せず、報酬の額が傷病手当金又は出産手当金の額より少ないときはその差額を支給することとなっている。また、傷病手当金については、その支給事由と同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関し障害年金又は障害厚生年金（以下、これらを「障害年金」という。）の支給を受けている間は、当該年金の額を３６０で除した額が、傷病手当金の日額以上のときは支給せず、傷病手当金の日額より少ないときはその差額を支給することなどとなっている。

　傷病手当金及び出産手当金の支給に当たっては、都道府県は、被保険者（被保険者資格の喪失の際、現に給付を受け又は給付を受けることができる者を含む。以下同じ。）から労務に服さなかった期間及びその期間の報酬、障害年金の額等並びにこれについての事業主の証明及び医師の意見を記載した傷病手当金請求書又は出産手当金請求書の提出を受け、その記載内容を調査確認することとなっている。

　しかして、傷病手当金及び出産手当金の支給の適否について検査したところ、前記の２７都道府県のうち北海道ほか１２都府県では、被保険者及び事業主が誠実でなかったり、制度の理解が十分でなかったりなどして、被保険者が労務に服さなかった期間について事業主から報酬を受けているのに受けていないとしていたもの、労務に服している期間について労務に服さなかったとしていたもの、障害年金を受給しているのに受給していないとしていたものなど傷病手当金請求書及び出産手当金請求書の記載内容が事実と相違しているものがあったにもかかわらず、これに対する調査確認及び指導が十分でないまま支給の決定を行ったため、本院が調査した受給者７，８３０人分の支給のうち４１９人分７２，７７７，２３４円について１９，２１４，６１９円（傷病手当金１６，６９９，８４８円、出産手当金２，５１４，７７１円）が不適正に支給されていた。

２　船員保険の傷病手当金について

　船員保険（前掲の「船員保険の保険料の徴収に当たり、徴収額が不足していたもの」の説明参照 ）において行う給付のうち、傷病手当金は、被保険者又は被保険者であった者が被保険者期間中の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病につき療養のため職務に服することができなくなった日から、職務外の事由による疾病等の場合には、１日につき標準報酬日額の１００分の６０（被扶養者のいない受給者が入院した場合は１００分の５０）に相当する額を３年を限度として支給することとなっているが、その支給事由と同一の疾病等に関し障害年金の支給を受けている間は、当該年金の額を３６０で除した額が、傷病手当金の日額以上のときは支給せず、傷病手当金の日額より少ないときはその差額を支給することなどとなっている。

　傷病手当金の支給に当たっては、都道府県は、被保険者又は被保険者であった者から職務に服することができなかった期間及びその期間の障害年金の額等並びにこれについての医師の意見等を記載した傷病手当金請求書の提出を受け、その記載内容を調査確認することとなっている。

　しかして、傷病手当金の支給の適否について検査したところ、前記の１０府県のうち、長崎県では、被保険者であった者が制度の理解が十分でなく、障害年金を受給しているのに受給していないとしていて傷病手当金請求書の記載内容が事実と相違しているものがあったにもかかわらず、これに対する調査確認が十分でないまま支給の決定を行ったため、本院が調査した受給者５３人分の支給のうち２人分１，１３０，５９５円について１，１２１，８２５円が不適正に支給されていた。

（別表１） 　健康保険

（注）　（　）書きは出産手当金の分で内数である。

（別表２） 　船員保険