健康保険及び船員保険の傷病手当金の支給が適正でなかったもの

---

（１８）　健康保険及び船員保険の傷病手当金の支給が適正でなかったもの

　健康保険では、上記の１８６人に傷病手当金６８，９８２，３１６円を支給しているが、支給に当たって、請求に対する調査確認及び指導が十分でなかったため、３６，８０４，３６３円が不適正に支給されていた。また、船員保険では、上記の８人に傷病手当金５，３２３，１００円を支給しているが、支給に当たって、請求に対する調査確認及び指導が十分でなかったため、４，１３７，８１１円が不適正に支給されていた。これらについては、本院の注意により、すべて返還の処置が執られた。これを都府県ごとに集計して健康保険及び船員保険の別に掲げると別表1 及び別表２ のとおりである。
　これは、健康保険については北海道ほか２６都府県の７４社会保険事務所において傷病手当金の支給を受けた１１，６９８人について、また、船員保険については北海道ほか１３府県の７保険課及び８社会保険事務所において傷病手当金の支給を受けた１，５８１人について本院が調査した結果である。

（説明）

１　健康保険の傷病手当金について

　　健康保険（前掲の「健康保険及び厚生年金保険の保険料の徴収に当たり、徴収額が不足していたもの」の説明参照 ）において行う給付のうち、傷病手当金は、被保険者が療養のため労務に服することができなくなった日から起算して４日目から１日につき標準報酬日額（注） の１００分の６０（被扶養者のいない被保険者が入院した場合は１００分の４０）に相当する額を１年６箇月を限度として支給することとなっているが、労務に服することができなかった期間について事業主から報酬が支給された者については、その報酬の額が傷病手当金の額以上のときは支給せず、報酬の額が傷病手当金の額より少ないときにはその差額を支給することとなっている。また、その支給事由と同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関し障害厚生年金等の年金の支給を受けている間は、当該年金の額を３６０で除した額が、傷病手当金の額以上のときは支給せず、傷病手当金の額より少ないときはその差額を支給することとなっている。

　傷病手当金の支給に当たっては、都道府県は、被保険者（被保険者資格の喪失の際、現に給付を受け又は給付を受けることができる者を含む。以下この項において同じ。）から労務に服することができなかった期間及びその期間の報酬、障害厚生年金等の額等並びにこれらについての事業主の証明及び医師の意見を記載した傷病手当金請求書の提出を受け、その記載内容を調査確認することとなっている。
　しかして、傷病手当金の支給の適否について検査したところ、前記の２７都道府県のうち宮城県ほか１３都府県では、被保険者及び事業主が制度を十分に理解していなかったり、誠実でなかったりして、被保険者が障害厚生年金等の年金を受給しているのに受給していないとしていたり、労務に服することができなかった期間について事業主から報酬を受けているのに受けていないとしていたりしていて傷病手当金請求書の記載内容が事実と相違しているものなどがあったにもかかわらず、これに対する調査確認及び指導が十分でないまま支給の決定を行ったため、本院が調査した受給者６，８４６人分の支給のうち１８６人分６８，９８２，３１６円について３６，８０４，３６３円が不適正に支給されていた。

２　船員保険の傷病手当金について

　船員保険（前掲の「船員保険の保険料の徴収に当たり、徴収額が不足していたもの」の説明参照 ）において行う給付のうち、傷病手当金は、被保険者又は被保険者であった者（以下「被保険者等」という。）が、被保険者期間中の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病の療養のため職務に服することができなくなった日から、職務上の事由による疾病等の場合には、１日につき標準報酬日額（４箇月を超えた場合はその１００分の８０）こ相当する額を職務に服することができるようになるまで、職務外の事由による場合には、１日につき標準報酬日額の１００分の６０（被扶養者のいない受給者が入院した場合は１００分の５０）に相当する額を３年を限度として支給することとなっている。また、その支給事由と同一の疾病等に関し障害厚生年金等の年金の支給を受けている間は、当該年金の額を３６０で除した額が、傷病手当金の額以上のときは支給せず、傷病手当金の額より少ないときはその差額を支給することなどとなっている。

　傷病手当金の支給に当たっては、都道府県は、被保険者等から職務に服することができなかった期間及びその期間の障害厚生年金等の額等並びにこれらについての医師の意見等を記載した傷病手当金請求書の提出を受け、その記載内容を調査確認することとなっている。
　しかして、傷病手当金の支給の適否について検査したところ、前記の１４道府県のうち京都府ほか３県では、被保険者等が誠実でなかったなどして、障害厚生年金等の年金を受給しているのに受給していないとしていて傷病手当金請求書の記載内容が事実と相違しているものなどがあったにもかかわらず、これに対する調査確認及び指導が十分でないまま支給の決定を行ったため、本院が調査した受給者２３７人分の支給のうち８人分５，３２３，１００円について４，１３７，８１１円が不適正に支給されていた。

（注） 　標準報酬日額　標準報酬月額の等級区分により、第１級２，２７０円から第３９級２３，６７０円とされている。

（別表１） 　 健康保険

（別表２） 　 船員保険