柔道整復師の施術に係る療養費の支給について

柔道整復師の施術に係る療養費（以下「療養費」という。）の支給対象となる負傷は、急性又は亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫であり、内科的原因による疾患は含まれないとされており、また、単なる肩こり及び筋肉疲労に対する施術は療養費の支給対象外であるとされている。そして、施術は、療養上必要な範囲及び限度で行うものとされ、とりわけ「長期又は濃厚な施術」とならないよう努めることとされている。しかし、頻度が高い施術、長期にわたる施術等の事例が多数見受けられたり、また、患者からの聞き取りによる負傷原因が外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫ではない患者に施術が行われていたりなどして請求内容に疑義があるのに、これらの施術に対して十分な点検及び審査が行われないまま療養費が支給されている事態が見受けられた。

したがって、厚生労働省において、「柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準」等がより明確になるよう検討を行って、長期又は頻度の高い施術が必要な場合には支給申請書にその理由を記載させるなどの方策を執るとともに、保険者等と柔道整復療養費審査委員会及び国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会（以下、両者を合わせて「柔整審査会」という。）に対して、施術が療養上必要な範囲及び限度で行われているかに重点を置いた点検及び審査を行うよう指導するなどして体制を強化し、内科的原因による疾患並びに単なる肩こり及び筋肉疲労に対する施術は療養費の支給対象外であることについて被保険者等に周知徹底を図るよう、厚生労働大臣に対して平成22年10月に、会計検査院法第36条の規定により意見を表示した。

本院は、厚生労働本省において、その後の処置状況について会計実地検査を行った。

検査の結果、厚生労働省は、本院指摘の趣旨に沿い、次のような処置を講じていた。

• ア　前記の算定基準等のうち一部の項目の算定の考え方等については、23年3月、25年4月及び同年6月に地方厚生（支）局及び都道府県に対してその疑義解釈に関する事務連絡を発して、算定基準等がより明確になるよう周知を図った。
  　また、長期にわたって頻度の高い施術を行う場合については、25年4月に地方厚生（支）局、都道府県等に対して通知を発して、打撲・捻挫の施術が3か月間を超えて継続していて1か月当たりの施術の頻度が高い場合は、支給申請書に負傷部位ごとに症状及び頻度の高い施術が必要な理由を記載した文書の添付を義務付けることとした。
• イ　保険者等及び柔整審査会が行う点検及び審査については、24年3月に地方厚生（支）局、都道府県等に対して通知を発して、審査要領を改正するなどして多部位、長期又は頻度の高い施術について重点を置いた点検及び審査を行うこととするとともに、保険者等がこれらの施術に係る請求内容が算定基準等に沿って行われているか被保険者等に施術の状況等を確認するための方策を参考に示すなどしていた。
• ウ　内科的原因による疾患並びに単なる肩こり及び筋肉疲労に対する施術が療養費の支給の対象外であることの被保険者等への周知徹底については、24年3月に地方厚生（支）局、都道府県等に対して通知を発して、保険者等による被保険者等への療養費の医療費通知の実施を徹底させるとともに、療養費の支給の対象外となる施術について保険者等から被保険者等に周知を図らせていた。