生活保護の実施状況について

(ア) 医療扶助の概要

医療扶助は、厚生労働大臣、都道府県知事、政令指定都市の市長又は中核市の市長が指定する医療機関において、被保護者が診療を受ける場合等の費用について行われるものであり、被保護者については、医療保険の加入者を除き、医療機関に支払われる診療報酬等の全額が医療扶助の対象となり、原則として、被保護者には自己負担がないこととなっている。

医療機関の診療報酬は、法第52条に基づき、国民健康保険の診療報酬の例によることとなっており、国民健康保険の診療報酬は、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）第45条第2項に基づき、健康保険法（大正11年法律第70号)第76条第2項の規定による厚生労働大臣の定めの例によることとなっている。そして、「診療報酬の算定方法」（平成20年厚生労働省告示第59号）に基づき算定した所定の診療点数（以下「点数」という。）に1点当たりの単価（10円）を乗ずるなどして算定することとなっている。

診療報酬の支払の手続は次のように行われている。

(イ) 医療扶助の事務体制

医療扶助の実施に際しては、法に基づくほか、「生活保護法による医療扶助運営要領について」（昭和36年社発第727号。以下「運営要領」という。）等により事務を処理することとなっている。

運営要領等によれば、福祉事務所長は、被保護者等から医療扶助の申請を受けた場合は、医療の必要性等を検討した上で医療扶助の実施を決定することとされており、医療扶助が医療の必要性等専門的な判断を要する特殊性を持つものであることから、医療機関に対して、福祉事務所が発行する医療要否意見書、精神疾患入院要否意見書等（以下、これらを合わせて「要否意見書」という。）への意見の記載を求めることとされている。そして、医療機関が所定の事項の記載を行った要否意見書を被保護者を通して受理した後に、福祉事務所長は医療の必要性等を検討して、必要な場合は医療扶助の開始を決定することとなる。医療扶助が行われている被保護者について引き続き医療を必要とするときは、3か月等を経過するごとに同様の手続をとり、医療扶助継続の要否を十分検討することとされている。

また、福祉事務所は、23年度から電子化されたレセプト（以下「電子レセプト」という。）を活用して、診療報酬の分析や診療報酬の内容点検等を行っている。

さらに、運営要領によれば、福祉事務所及び都道府県等は、医療扶助関係事務を円滑かつ適切に実施できるよう、その事務処理体制を整備することとされている。

そして、これを受けて、福祉事務所は生活保護制度について理解のある医師の中から嘱託医を委嘱しており、この嘱託医が要否意見書の内容の検討を行い、検討結果を要否意見書の所定の欄に記載するなどして、福祉事務所の職員等からの要請に基づき、医療扶助の決定と実施に伴う専門的判断及び必要な助言指導を行っている。

また、福祉事務所は、精神科医療に関する事務を行わせるために、一般の嘱託医に加えて、原則として精神科嘱託医を委嘱することとなっている。

さらに、都道府県等は、専任の医系職員を1名以上配置して、福祉事務所に対して、嘱託医の設置及び活動についての技術的な助言等を行うこと、また、医系職員の行うべき事務のうち精神科医療に関する事務を行わせるために、適当な精神科専門医を1名以上精神科嘱託医として委嘱することとなっている。

このほか、法第54条第1項等に基づき、厚生労働大臣、都道府県知事又は政令指定都市の市長は、診療内容及び診療報酬請求の適否を調査するため必要があるときは、医療機関の管理者に対して、必要と認める事項の報告を命じ、又は、当該職員に、当該医療機関について実地に診療録その他の帳簿書類等を検査させることができることとなっている。

(ア) 年齢階層別の医療扶助費

210事業主体における23年度の医療扶助費（9150億円）を、被保護者の年齢階層別にみたところ、図表2-1のとおり、医療扶助費は年齢が高い階層において多額に上るなどしており、65歳以上の者に係る医療扶助費（4987億円）は全体の54.5％と過半を占めていた。

図表2-1　年齢階層別の医療扶助費（平成23年度）

これは、前記の図表1-3（リンク参照）のとおり、被保護世帯の中で高齢者世帯が高い割合を占めていることなどが背景となっている。

(イ) 入院している被保護者における精神疾患の状況

入院している被保護者のうち、精神及び行動の障害に分類される患者の占める割合については、厚生労働省が統計法（平成19年法律第53号）及び患者調査規則（昭和28年厚生省令第26号）に基づいて行った平成23年患者調査によれば、図表2-2のとおり、医療機関に入院している被保護者（以下「被保護者である入院患者」という。）計106.2千人のうち、精神及び行動の障害に分類される患者数は50.8千人で全体に占める割合は47.8％となっている。一方、被保護者以外の入院患者計1,234.8千人のうち、精神及び行動の障害に分類される患者数は231.5千人で、全体に占める割合は18.7％であり、被保護者である入院患者における上記の割合は被保護者以外の入院患者における割合の2倍以上となっている。

図表2-2　被保護者である入院患者及び被保護者以外の入院患者における精神及び行動の障害に分類される患者の占める割合（平成23年）

診療報酬項目には入院基本料、特定入院料等がある。入院基本料は、患者が入院した場合に、入院した病棟の種類、入院患者の平均在院日数、看護職員数等の区分により、1日につき所定の点数が定められている。そして、この入院基本料のうち精神病棟入院基本料は、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た医療機関の精神病棟に入院しているなどの患者に対して算定することとなっており、平均在院日数については、病棟単位で所定の日数（40日又は80日）以内であるものと、所定の日数の定めがないものとに区分されている。

また、特定入院料には、精神科救急入院料、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料、精神療養病棟入院料等があり、いずれも厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た医療機関の該当する精神病棟に入院しているなどの患者に対して、その届出に係る所定の点数を算定することとなっている。

そこで、210事業主体における被保護者である入院患者のうち、精神疾患患者に係る24年3月（診療月）の前記の入院基本料及び特定入院料のレセプト件数についてみたところ、図表2-3のとおり、入院基本料については、平均在院日数が所定の日数以内である精神病棟入院基本料が405件であるのに対して、所定の日数の定めがない精神病棟入院基本料は16,380件と多数に上っていた。また、特定入院料についても、入院日から起算して3か月を限度として算定される応急入院患者等を対象とする精神科救急入院料が802件、急性期の集中的な治療を要する精神疾患患者を対象とする精神科急性期治療病棟入院料が1,675件等となっているのに対して、長期にわたり療養が必要な精神障害者を対象とする精神療養病棟入院料は9,917件と多数に上っていた。

図表2-3　精神疾患に係る診療報酬項目とレセプト件数（平成24年3月診療分）

このように、精神疾患にり患して入院している被保護者は、その多数が長期にわたり入院している傾向があり、入院に係る医療扶助を恒常的に受けている状況が見受けられた。

(ウ) 嘱託医における要否意見書の検討状況

前記のとおり、福祉事務所は嘱託医を配置して要否意見書の内容の検討を行わせることとなっている。この嘱託医の配置状況についてみたところ、ほとんどの福祉事務所において一般の嘱託医を1人又は精神科嘱託医と合わせて2人配置していた。そして、嘱託医の勤務状況については、各福祉事務所の委嘱の状況にもよるが、本来の医療業務も行いつつ、週に1回程度福祉事務所に出勤して、嘱託を受けた要否意見書の内容の検討等を行っているなどの状況が見受けられた。

そこで、24年3月の1か月の間に要否意見書の検討枚数を集計していた116事業主体の158福祉事務所における要否意見書の枚数についてみたところ、1福祉事務所当たりの要否意見書の枚数は20枚未満から7,000枚以上となっており、嘱託医1人当たりの要否意見書の検討枚数の分布は、図表2-4のとおり、100枚未満から1,000枚以上と開差が見受けられる状況となっていた。

図表2-4　嘱託医の要否意見書の検討状況

(注)

1人当たりの検討枚数は精神科嘱託医も含めた平均の検討枚数を記載している。

(ア) 長期入院患者

210事業主体において、被保護者である入院患者のうち、入院期間が180日を超える患者（以下「長期入院患者」という。）は、22年度で32,239人、23年度で33,081人と多数に上っている。

長期入院患者については、「医療扶助における長期入院患者の実態把握について」（昭和45年社保第72号）に基づき、福祉事務所は長期入院患者の実態を的確に把握し、当該患者に対する積極的かつ適切な処遇の確保に努めることとなっている。

上記の通知によれば、嘱託医は、長期入院患者について要否意見書及びレセプト等に基づき書面検討を行い、当該入院患者を入院継続の必要性がある者と入院継続の必要性について主治医等の意見を聞く必要がある者とに分類して、後者については、退院の可能性について現業員が主治医等の意見を聴取することなどとなっている。そして、主治医等の意見を聴取した結果、医療扶助による入院継続を要しないことが明らかになった者については、福祉事務所の現業員は、速やかに当該患者等を訪問して実態を把握し、当該患者の退院を阻害している要因の解消を図り、実態に即した方法により適切な退院指導を行うことなどとなっている。

なお、会計検査院は、長期入院患者について、その実態把握が適切に行われていなかったことにより、退院に向けた指導及び援助が適時適切に行われないまま医療扶助を継続している事態について、長期入院患者の実態を適切に把握するなどするよう是正改善の処置を求め、平成22年度決算検査報告において意見を表示し又は処置を要求した事項として掲記した。

前記の22年度又は23年度の長期入院患者であって医療扶助による入院継続を要しないことが明らかになった者のうち、退院等に至っていない者延べ1,199人を抽出してり患している疾病別に分類したところ、図表2-5のとおり、精神及び行動の障害に分類される者の割合は、22年度55.2％、23年度56.0％と、いずれも過半を占めていた。

図表2-5　退院等に至っていない者の疾病別の分類

(注)

疾病の区分は厚生労働省の疾病分類表を基にした。

また、退院等に至っていない者の入院期間別の状況をみたところ、図表2-6のとおり、5年以上入院している者の割合は22年度48.5％、23年度42.9％といずれも5割近くを占めていた。

図表2-6　退院等に至っていない者の入院期間別の状況

(注)

入院継続を要しないとされた時点が不明である場合があるため、入院開始からの期間によって分類している。

さらに、退院等に至っていない理由をみたところ、図表2-7のとおり、介護施設、福祉施設等への入所が適切と考えられるが受入先がない者が延べ662人に上っており、主治医等の判断により退院が可能であるにもかかわらず、その受入先となる施設が見つからないとして退院に至っていない者が多数見受けられた。また、適切な退院先が分からないためとしている者が延べ133人、退院に当たって導入する介護・福祉サービスの調整ができていないためとしている者が延べ129人、介護施設、福祉施設等に受入れが決定しているが、日程が未定のためとしている者が延べ119人見受けられており、入院治療の次の段階への引継ぎが円滑に行われていない状況となっていた。

図表2-7　退院等に至っていない理由

注(1)

「退院先も退院日程も決定していない者の理由」及び「退院先は決定しているが、退院の日程が決定していない者の理由」においては複数の理由に該当する者がいるため、各理由に該当する人数の計と退院等に至っていない人数とは一致しない。

注(2)

厚生労働省の平成23年介護サービス施設・事業所調査によれば、介護施設の種類ごとの利用率は、いずれの種類においても90％を超えている。

注(3)

計欄は全て延べ数を記載している。

そして、退院指導の際に、事業主体と長期入院患者が入院している医療機関との間で退院に向けた調整がどのように行われているか、退院等に至っていない長期入院患者がいる事業主体についてみたところ、確認ができた82事業主体については、図表2-8のとおり、現業員が単独で医療機関と調整している事業主体が53事業主体と約3分の2を占めており、社会福祉士等の有資格者や嘱託医が現業員に同行するなどして医療機関と調整している事業主体が比較的少ない状況となっていた。

図表2-8　退院指導に際しての事業主体と医療機関との調整

(注)

一部の事業主体は態様が複数あるため、各態様に該当する事業主体数の計は計欄の事業主体数とは一致しない。

そして、82事業主体において、長期入院患者が退院後に介護施設等の施設に入所しようとする場合の退院指導の際に、施設との調整がどのように行われているかについてみたところ、図表2-9のとおり、現業員が単独で施設と調整している事業主体が24事業主体、現業員が単独で事業主体の介護、障害等に関する担当部門と調整している事業主体が22事業主体等となっており、上記の医療機関との調整と同様な状況が一部の事業主体に見受けられた。

図表2-9　退院指導に際しての事業主体と介護施設等との調整

(注)

一部の事業主体は調整の態様が複数あるため、各態様に該当する事業主体数の計は計欄の事業主体数とは一致しない。

さらに、82事業主体において、長期入院患者が退院後に賃貸住宅等に入居しようとする場合の退院指導の際に、入居先選定に係る調整がどのように行われているかについてみたところ、図表2-10のとおり、長期入院患者本人又は親族等が現業員と協力するなどして調整している事業主体が29事業主体、現業員が単独で不動産情報を収集している事業主体が23事業主体等となっており、医療機関の協力を得たり、福祉事務所が組織として不動産情報を管理したりしている事業主体は少数となっていた。

図表2-10　退院指導に際しての事業主体の入居先選定に係る調整

(注)

一部の事業主体は調整の態様が複数あるため、各態様に該当する事業主体数の計は計欄の事業主体数とは一致しない。

このように、実際の退院指導においては、長期入院患者のそれぞれの事情に応じて様々な対応が図られているものの、現業員が単独で対応している場合が多数見受けられ、このような場合は現業員の負担が大きいと思料されることから、事業主体においては、退院指導をより効果的に実施するため組織的な対応が求められる。

したがって、医療扶助による入院継続を要しないとされた長期入院患者について、介護施設等退院後の適切な受入先を確保するなどのために、福祉事務所と医療機関、介護施設、福祉施設等との連携を更に強化するような体制整備を図ることが重要である。

(イ) 例外的給付

14年度の診療報酬改定により、医療保険制度において、入院医療の必要性は低いが、患者側の事情により長期にわたり入院している患者への対応を図るために、療養病棟等に180日を超えて入院する患者に対しては、入院基本料が特定療養費(注2)（18年10月以降は保険外併用療養費）化されることとなり、入院基本料等として支給されていた額のうち、特定療養費として支給される額を超える部分は患者負担となった。

（注2）

特定療養費　　一般の医療機関において厚生労働大臣の定める選定療養を受けた場合等に支給されるもので、入院期間が180日を超えた日以後については、一部の入院基本料の点数から100分の15を控除した点数により算定される。

これに伴い、生活保護制度の医療扶助においては、「180日を超えて入院している患者の取扱いについて」（平成14年社援発第0327028号）により、被保護者である入院患者については、速やかに退院後の受入先を確保し、180日を経過するまでに退院するよう指導（以下「退院促進に係る指導」という。）することとなった。そして、退院後の受入先が確保できない者であって、入院の必要性は低いものの医師により入院が認められた者については、退院後の受入先が確保されるまでの間、特定療養費相当額の支給に代えて、例外として、当該入院患者に係る入院基本料等相当額を医療扶助として支給（以下「例外的給付」という。）して差し支えないこととなった。

23年度に例外的給付を受けた長期入院患者600人について、退院促進に係る指導がどのように行われているかみたところ、図表2-11のとおり、432人については、退院促進に係る指導が特段行われていなかった。

一方、上記600人のうちには、前記の「医療扶助における長期入院患者の実態把握について」に定められた実態把握対象者名簿に記載されていた者が370人見受けられた。そして、同名簿を基に主治医から聴取した370人の入院の要否の状況についてみたところ、入院の必要性があるとされていた者は278人であった。したがって、残りの92人は入院の必要性がなく退院が可能な者となるが、このうち47人（92人の51.1％）は退院促進に係る指導が特段行われていなかった432人の中に含まれていた。なお、上記92人のうち73人は、25年3月末までに退院していた。

図表2-11　例外的給付を受けた者に対する退院促進に係る指導の状況

このように、例外的給付を受けている長期入院患者の中には退院が可能な者が一部見受けられることなどから、長期入院患者については、その入院の必要性を把握した上で、主治医により退院が可能と判断された者に対しては、例外的給付の支給と併せて退院促進に係る指導を的確に行うなどして、退院後の受入先の速やかな確保に一層努めることなどが重要である。

(ウ) 事業主体における退院支援事業

一部の事業主体は、前記の「医療扶助における長期入院患者の実態把握について」及び「180日を超えて入院している患者の取扱いについて」に基づく退院促進に係る指導と併せて、その生活保護部局において、被保護者に対して、独自に要綱を作成して退院支援の事業（以下「独自支援事業」という。）を行っている。この独自支援事業の内容は全ての事業主体で一律ではないが、その実施状況をみたところ、図表2-12のとおり、22、23両年度に独自支援事業の対象となった被保護者延べ1,729人のうち、当該年度内に実際に退院した者は延べ457人（1,729人の26.4％）となっていた。そして、退院した者のうち、厚生労働省の前記の通知に基づく退院促進に係る指導を併せて受けていた者は延べ324人となっていた。

図表2-12　事業主体の生活保護部局における独自支援事業の実施状況

(注)

計欄は全て延べ数を記載している。

このように、事業主体が退院促進に係る指導を行う際に、個別の状況に応じて独自支援事業を併せて行うことは、退院促進に係る指導の効果の一層の発現のために有益であると思料される。

＜参考事例＞

(エ) 精神障害者地域移行・地域定着支援事業の実施状況

厚生労働省は、前記(ア)及び(イ)のとおり、長期入院患者に対する退院促進に係る指導を事業主体に行わせる一方で、障害者施策及び精神医療施策の一環として、「入院医療中心から地域生活中心へ」との基本理念の下で、被保護者に限ることなく精神障害者を対象として、20年度から都道府県及び政令指定都市を実施主体とする精神障害者地域移行支援特別対策事業を開始して、22年度から同事業を発展させた精神障害者地域移行・地域定着支援事業を行っている。

精神障害者地域移行・地域定着支援事業は、精神障害者が住み慣れた地域を拠点とし、本人の意向に即して、本人が充実した生活を送ることができるよう、関係機関が連携して、医療、福祉等の支援を行うという観点から、統合失調症を始めとする入院患者の減少及び地域生活への移行に向けた支援並びに地域生活を継続するための支援を推進するものである。

前記の24都道府県における精神障害者地域移行・地域定着支援事業の実施状況についてみたところ、図表2-13のとおり、22、23両年度に支援を受けた者は延べ3,204人で、このうち退院して地域に移行し定着した者は延べ1,079人（3,204人の33.7％）となっていた。そして、この1,079人の中には、退院促進に係る指導を受けていた被保護者が、把握できた範囲で延べ143人見受けられた。

図表2-13　精神障害者地域移行・地域定着支援事業の実施状況

(注)

計欄は全て延べ数を記載している。

このように、事業主体が退院促進に係る指導を行う際に、個別の状況に応じて精神障害者地域移行・地域定着支援事業を併せて行うことは、退院促進に係る指導の効果の一層の発現のために有益であると思料される。

(ア) 重複処方に対する指導の状況

前記のとおり、福祉事務所は、複数の医療機関から重複して向精神薬を処方されている場合等には、主治医等への確認や医療機関と協力して行う適正受診指導の徹底を図ることとなっている。そこで、向精神薬等に係る適正受診指導等の状況についてみたところ、向精神薬については、22年4月の「生活保護法による医療扶助の診療報酬明細書等の点検の徹底及び緊急調査について」（平成22年社援保発0427第1号）による調査や地方厚生局における指導監査等により、多くの被保護者に対して、同一医療機関での受診を行うように求めるなどの指導等が行われていた。しかし、向精神薬以外の医薬品については、重複処方の点検等を行っていない福祉事務所が一部見受けられた。

また、中には、前記の「生活保護法の医療扶助の適正な運営について」に基づき、福祉事務所が繰り返し指導等を行っているにもかかわらず、重複処方が改善されていない事態が見受けられた。

上記について、事例を示すと次のとおりである。

＜事例2＞

(イ) 1医療機関当たりの向精神薬の処方の状況

前記のとおり、向精神薬については、療担規則等により、投与日数の制限が定められており、前記の向精神薬の4成分については、1回の投与日数は30日分までとなっている。そこで、前記の延べ4,328人に対する医療機関における投与日数についてみたところ、1回の処方で30日分を超える投与日数となっていた医療機関が4医療機関見受けられた。また、療担規則等に制限は定められていないものの、1か月間に複数回の処方を行うことにより合わせて60日分を超える投与日数となっていた医療機関が21医療機関（うち2医療機関は上記の4医療機関に含まれる。）見受けられた。

上記について、事例を示すと次のとおりである。

＜事例3＞

前記の向精神薬4成分に係る医薬品の添付文書によると、4成分のうちブロチゾラムを除く3成分については、通常成人向けの用法用量のほかに、高齢者には1回の用法用量を別に定めるなどの用法用量の制限が明記されている。

そこで、前記の延べ4,328人のうち、上記の3成分について、内服薬として医療機関から処方を受けた者を対象として、1日当たりの投与量及び処方を行った医療機関数をみたところ、図表2-18のとおり、レセプトに記載された1日当たりの投与量が各医薬品の添付文書に記載された用法用量の制限を超えている処方の割合は、トリアゾラムで30.1％、フルニトラゼパムで72.3％となっていた。

図表2-18　1日当たりの投与量の状況

注(1)

1医療機関で複数の被保護者に対する処方を行っている場合等もあるため、医療機関数は延べ数である。

注(2)

トリアゾラム及びフルニトラゼパムについては、高齢者に係る用法用量の制限と対比するため、平成23年11月1日時点で65歳以上の者を対象とした。

注(3)

投与量に静注剤は含まれていない。

このように、添付文書に記載された用法用量の制限を超えている処方であっても1回の投与日数が30日分以内であれば、療担規則等で厚生労働大臣が定めている投与日数の制限には違反しないこととなる。しかし、仮に医薬品の添付文書に記載されている用法用量の制限を基準として換算すると、1回の処方で30日分に相当する量を超えることになる処方も見受けられた。

上記について、事例を示すと次のとおりである。

＜事例4＞

(ア) 生活扶助及び住宅扶助の概要

保護のうち生活扶助は衣食その他日常生活の需要を満たすために必要なものなどの範囲内において、また、住宅扶助は住居及び補修その他住宅の維持のために必要なものの範囲内において行われるものであり、いずれも生活の維持に不可欠な「衣食住」に対応する扶助である。そして、23年度において、全被保護世帯の89.2％が生活扶助を、83.3％が住宅扶助をそれぞれ受けており、8種類の扶助の中でも受給率が特に高くなっている。

保護は、厚生労働大臣の定める基準により測定した要保護者の需要を基とし、そのうち、その者の金銭又は物品で満たすことのできない不足分を補う程度において行うこととなっている。そして、厚生労働大臣は、要保護者の年齢別、性別、世帯構成別、所在地域別その他保護の種類に応じて必要な事情を考慮した最低限度の生活の需要を満たすに十分なものであって、かつ、これを超えない基準として、「生活保護法による保護の基準」（昭和38年厚生省告示第158号。以下「保護の基準」という。）を定めており、これにより扶助ごとに最低限度の生活に必要な額が算定されることとなっている。

(イ) 保護の基準の内容

保護の基準によれば、生活扶助は、①基準生活費、②障害等による特別の需要がある者に対する加算及び③臨時的な需要を満たすための一時扶助費で構成される。

基準生活費については、病院又は診療所に1か月以上入院する者には入院患者日用品費（23,150円以内。保護の基準に定める24年度の1月当たりの基準額又は加算額を示している。以下同じ。）が、介護施設に入所する者には介護施設入所者基本生活費（9,890円以内）が、基準生活費に代わってそれぞれ算定されることとなっている。また、加算については、障害を抱えることによって生ずる特別な需要がある者には障害者加算（14,890円から41,130円まで）が、配偶者が欠ける状況にある者等が児童を養育しなければならないことに伴う特別な需要がある者には母子加算（児童1人の場合19,380円から23,260円まで）が、介護施設に入所している者の教養娯楽等特別な需要がある者には介護施設入所者加算（9,890円以内）等が、基準生活費に加えてそれぞれ算定されることとなっている。なお、障害者加算と母子加算について、いずれの加算事由にも該当する者には、いずれか高い加算額が算定されるよう重複調整を行うこととされている。

住宅扶助基準は、家賃、間代、地代等や住宅維持費の区分ごとに基準額が定められている。そして、家賃等の費用がこの基準額を超えるときは、都道府県等ごとに厚生労働大臣が別に定める額（以下「上限額」という。）の範囲内で算定することとなっている。

なお、生活扶助及び住宅扶助は、金銭給付によって行うこととなっているが、その目的とする使途に充てられるようにするなどのために、例えば住宅扶助であれば、事業主体が被保護者に代わって直接家主等に家賃を支払うことができることとなっている。また、生活扶助費については、原則として一月分以内を限度として前渡することとなっている。

(ウ) 収入の認定

保護は、被保護世帯を単位として保護の基準によって算定される最低生活に必要な額から、被保護世帯における就労収入、年金受給額等を基に収入として認定される額を控除して決定された保護費の額を支給することとなっている。

このため、事業主体は、当該被保護世帯の預金、現金等の資産の状況、稼働能力等の状況、社会保険その他社会保障的施策による受給資格の有無、扶養義務者等からの援助等の全てについて綿密な調査を行い、必要に応じて関係機関に対して調査を行うなどして、収入源について直接に把握することとなっている。

(ア) 国民年金の概要

国民年金法（昭和34年法律第141号）第16条の規定に基づき、国民年金の給付を受ける権利（以下「受給権」という。）は、その権利を有する者の請求に基づいて、厚生労働大臣が裁定することとなっている。

国民年金のうち老齢基礎年金は、保険料納付済期間と保険料免除期間とを合算した期間（以下「保険料納付済期間等」という。）が25年（300月）以上の者が原則として65歳に到達したときに、その者に受給権が発生することとなっている。ただし、保険料納付済期間等が300月以上であって60歳以上65歳未満である者は、支給繰上げの請求により繰り上げて老齢基礎年金を受給することができるなどとなっている。また、昭和5年4月1日以前に生まれた者の場合等一定の条件に該当する場合は、保険料納付済期間等が300月未満であっても受給権が発生することとなっている。

なお、会計検査院はこれまでに被保護者の年金受給権等について検査を行っており、60歳から受給できる特別支給の老齢厚生年金の受給権が発生していたり、老齢基礎年金の受給権はないものの厚生年金保険の脱退手当金を受給することができたりする被保護者について、受給権等の活用を図るよう改善の処置を求めるなど、その結果を、平成17年度決算検査報告及び平成21年度決算検査報告に、それぞれ本院の指摘に基づき当局において改善の処置を講じた事項及び意見を表示し又は処置を要求した事項として掲記した。

さらに、被保護者の収入認定については、年金を受給していたのに収入認定が行われていなかったなどの事態を、昭和63年度以降ほぼ毎年度検査報告に不当事項として掲記している。

(イ) 年齢階層別の公的年金の収入認定の状況

201事業主体における被保護者のうち、平成24年4月2日現在、公的年金（厚生年金等も含む。）の収入認定が行われていない被保護者216,633人について、年齢階層別の割合をみたところ、図表3-2のとおり、60歳以上65歳未満で60.9％、65歳以上70歳未満で55.3％、70歳以上で51.4％となっており、それぞれの階層において過半数の被保護者について公的年金の収入認定が行われていない状況となっていた。

図表3-2　公的年金の収入認定が行われていない被保護者の年齢階層別の割合（平成24年4月2日現在）

これらの被保護者について公的年金の収入認定が行われていない理由については、主として保険料納付済期間等が25年（300月）に満たないためであると思料される。

そこで、201事業主体において、前記216,633人のうち、25年5月末現在の状況を確認できた65歳以上の被保護者133,992人について、保険料納付済期間等別の人数をみたところ、図表3-3のとおり、1年以上経過した時点においても保険料納付済期間等が300月未満となっている被保護者が114,600人(133,992人の85.5％)と多数を占めているが、保険料納付済期間等が300月以上の被保護者も1,920人（同1.4％）見受けられた。そして、保険料納付済期間等が300月未満であっても前記の一定の条件に該当していて受給権が発生している被保護者が303人見受けられたことも考慮すると、2,223人が老齢基礎年金の受給権を有していた。

図表3-3　保険料納付済期間等別の人数（平成25年5月末現在）

(注)

平成25年6月以降の数値を一部含む。

(ウ) 受給権を有していた被保護者の認識

上記の2,223人が老齢基礎年金の裁定請求を行っていない理由についてみたところ、受給権を有することを知らなかったためという理由がほとんどであるが、疾患等により裁定請求を行うことが困難であるためという理由も一部見受けられた（以下、疾患等により裁定請求を行うことが困難であるとする者を「裁定請求困難者」という。)。

そして、裁定請求困難者の中には、疾患等により金融機関の口座を開設することができないなどのため、家族や現業員等の支援を受けても裁定請求を行うことができない者もいるが、一方で、仮に受給権を有することを知り、裁定請求を行って老齢基礎年金の給付を受けることになったとしても、それに代わって保護費が減額されることから、裁定請求を拒否するとしている者も見受けられた。

しかし、保護の実施に当たっては、各種の社会保障施策等の活用を図ることとなっており、その上で不足分について税金等を原資とする保護費を支給するのであるから、事業主体は被保護者の老齢基礎年金の受給権の有無を的確に把握して、受給権を有することが判明した者については、被保護者本人の理解や家族等の協力を得るなどして、裁定請求の勧奨に努める必要がある。

(エ) 代理人による裁定請求の状況

老齢基礎年金の裁定請求は、代理人による請求も認められている。前記の老齢基礎年金の収入認定が行われていなかった65歳以上の被保護者で、その後、収入認定が行われた者等のうち、把握できた範囲で71事業主体の79福祉事務所の224名の被保護者は代理人による請求が行われていた。そして、図表3-4のとおり、福祉事務所の職員が代理人となっている場合が多く見受けられた。

図表3-4　代理人により裁定請求が行われた被保護者の人数

また、裁定請求が行われにくい理由についてみたところ、上記の79福祉事務所においては、図表3-5のとおり、親族と疎遠であるためという理由が最も多くなっていた。

図表3-5　裁定請求が行われにくい理由

(注)

一部の福祉事務所は理由が複数あるため、各理由に該当する福祉事務所の計は計欄の福祉事務所数とは一致しない。

(オ) 年金機能強化法の施行

公的年金制度の財政基盤及び最低保障機能の強化等のための国民年金法等の一部を改正する法律（平成24年法律第62号）が24年8月10日に成立し、同月22日に公布されている。そして、27年10月1日以降は、老齢基礎年金の受給権が発生するのに必要とされる保険料納付済期間等が、これまでの25年（300月）から10年（120月）に短縮される予定になっている。

このように、保険料納付済期間等が120月以上の被保護者についても、新たに受給権を取得することとなることから、今後は、被保護者の受給権の有無の的確な把握や裁定請求の勧奨等に更に努めることが重要である。

(ア) 遺留金の保有状況

前記のように医療機関等の長等に管理を委ねている管理手持金は、加算等の計上の停止を行う場合があることから、事業主体が調査を行うことになるが、それ以外の被保護者の手持金（現金及び預金）については、事業主体が一律に調査を行うことにはなっていない。そして、手持金の管理を医療機関等の長等に委ねていない被保護者については、保護の受給中に手持金が相当額あることが明らかになった場合等においても、当該手持金が保護費のやり繰りによって生じたものであり、その使用目的が保護の趣旨目的に反しないと認められるときには、そのまま保有を容認して差し支えないこととなっている。

単身世帯の被保護者が死亡した場合は、生前保有していた手持金（管理手持金を含む。）は遺留金として残されることになる。そして、被保護世帯の半数近くを占める高齢者世帯のうち約9割が単身世帯となっている。

そこで、201事業主体において22、23両年度に死亡により保護が廃止された単身世帯の被保護者（高齢者以外の者も含む。）38,074人の遺留金の保有状況についてみたところ、図表3-7のとおり、死亡時に遺留金があることが確認された被保護者は11,840人見受けられた。そして、このうち遺留金を50万円以上保有していた被保護者は444人となっており、このうち19人については、生前に未申告の保険金収入を得ていたことが死亡後の調査において判明したことなどのため、遺留金計5042万円のうち保護費相当額1906万円について返還の請求が決定されていた。

図表3-7　遺留金の保有状況

そこで、このように50万円以上の遺留金を保有することになった原因についてみたところ、把握できた範囲内における251人に係る遺留金のうち54人の遺留金については、事業主体が生前から現金の保有を認識しており、返還を検討していた5人を除いて手持金としての保有を認めていたものであるとしていた。そして、50万円以上の現金を保有していたことを死亡後に事業主体が認識した197人の遺留金のうち25人の遺留金については事業主体においてその保有の原因の確認を行っており、確認の結果、7人の遺留金については返還の請求を決定し、18人の遺留金については保護費が累積したものであると判断していた。残りの172人の遺留金について、事業主体は、保護費が累積したものであると推測されたため返還等の問題は生じないと考えて、その保有の原因の確認を行っていなかった。

しかし、前記444人の被保護者の中には、医療機関等に入院又は入所していた者が多く含まれていることから、これらの被保護者について、相当期間にわたって取扱指針に基づく加算等の計上の停止がされていなかったため、手持金が累積していた場合もあると思料される。そして、死亡時に保有していた遺留金は、結果として被保護者が自ら消費するに至らなかった保護費であり、その後は民法（明治29年法律第89号）等に従って取り扱われることとなるが、保護費が被保護者の生前の最低限度の生活の維持のために活用されることの重要性を考慮すると、保護費の累積により遺留金が多額となる事態は回避するように努める必要がある。また、前記のとおり、一部の者の遺留金の中には、生前に申告が行われていなかった収入が含まれていたことが判明した例も見受けられることから、多額の遺留金の保有が明らかになった場合には、その保有の原因について的確に確認を行う必要があると思料される。

(イ) 遺留金に係る処理状況

事業主体が被保護者の遺留金を使用できるのは、次のとおり、葬祭扶助費への充当に限られており、葬祭扶助費に充当してなお残余となった遺留金は民法等に従って相続人又は相続財産管理人に引き渡されることとなる。

すなわち、被保護者が死亡した場合において、法第18条第2項の規定に基づき、その者の葬祭を行う扶養義務者がないときに、その葬祭を行う者（以下「葬祭執行者」という。）に対して葬祭扶助を行うことができることとなっており、この場合は、法第76条の規定に基づき、事業主体は当該被保護者の遺留金を葬祭扶助費に充当できることとなっている。

さらに、生活保護法施行規則（昭和25年厚生省令第21号）により、遺留金を葬祭扶助費に充当してもなお残余を生じたときにおいて、相続人があることが明らかではない場合、事業主体はこれを保管し、速やかに、相続財産管理人の選任を家庭裁判所に申し立て、選任された相続財産管理人にこれを引き渡すこととなっている。そして、遺留金の引渡しを受けた相続財産管理人は、民法の規定に基づき相続人の捜索等の手続を行い、それでもなお処分されなかった遺留金については国庫に帰属することとなる。

前記の死亡時に遺留金があることが確認された被保護者11,840人について遺留金に係る処理状況をみたところ、図表3-8のとおり、医療機関の長や民生委員等の葬祭執行者によって葬祭が行われた者は5,926人であり、その遺留金は計6億6810万円であった。そして、このうち5,630人に係る遺留金計3億5967万円が葬祭扶助費に充当されていたが、590人（残りの296人及び5,630人の一部）に係る遺留金計1億1862万円については、金融機関の口座に預けられているため引き出すことができないなどとして、処理が行われていなかった。

図表3-8　葬祭執行者によって葬祭が行われた被保護者の遺留金の状況

また、上記の5,630人のうち、遺留金を葬祭扶助費に充当してもなお残余を生じていた者が545人おり、その遺留金計1億8980万円に係る処理状況をみたところ、図表3-9のとおり、285人の遺留金1億1847万円については相続人に引き渡され、141人の遺留金3495万円は福祉事務所等で保管されるなどしていた。

図表3-9　残余の遺留金の処理状況

注(1)

処理方法が複数ある事業主体があるため、事業主体数の計は、計欄の事業主体数とは一致しない。

注(2)

1人の被保護者の遺留金について複数の処理を行っているものがあるため、それぞれの処理方法の人数の計は、計欄の人数とは一致しない。

相続人が判明した285人の被保護者については、扶養義務者である相続人が葬祭を行わないとしたことから葬祭執行者が葬祭を行っていたものである。そして、葬祭扶助費に充当してもなお残余となった遺留金計1億1847万円は、扶養義務者を含む相続人に全て引き渡されていた。

このように、扶養義務者が葬祭を行うことなく、一方で遺留金を相続している場合が見受けられることは、それぞれ個々の事情が背景としてあると思料される。しかし、①遺留金は保護費がその原資の一部となっていること、②保護費は被保護者が生前に生活費として支出したり、将来のことを考えて一部を蓄えて安心感を得たりするなど、生前の使用がその効用の主なものであるとも思料されること、③相続人の中には、生前の被保護者に対して経済的又は精神的援助を行っていない者も見受けられること、④保護費は税金等を原資としているものであることなどを考慮すると、保護の本来の趣旨に照らして改善すべき問題点があるのではないかと思料される。

上記について、事例を示すと次のとおりである。

＜事例6＞

前記のとおり、相続人があることが明らかではない場合は、事業主体は相続財産管理人の選任を家庭裁判所に申し立てることとなっているが、当該事業主体は家庭裁判所から管理費用の予納を求められることとなる。管理費用については、遺留金から支弁することができることとなっているが、遺留金の額が少額である場合は、最終的に事業主体が管理費用を負担することとなる。

図表3-9のとおり、28事業主体は、管理費用が葬祭執行後の遺留金残額を上回るおそれがあるなどとして、家庭裁判所に相続財産管理人の選任を申し立てることなく、被保護者141人に係る遺留金計3495万円を福祉事務所内の金庫等に保管したり、歳入歳出外現金等として管理したりしていた。

なお、これらの事業主体は21年度以前から遺留金の保管を続けており、これらの事業主体における23年度末の遺留金の保管残高は上記の遺留金も含めて合計7億4899万円（行旅死亡人に係る分も含む。）に上っている。

また、32事業主体においては、被保護者89人に係る遺留金計1637万円を永代供養料、社会福祉協議会への寄附等に使用していた。

このように、事業主体によっては、独自に作成した業務マニュアル等において、残余の遺留金の額が少額である場合は、相続財産管理人の選任の申立ての手続を行わずに、福祉事務所が適当と判断する葬祭扶助の対象となる費用以外の費用に充当して差し支えないことにしていたが、このような取扱いは現行制度上認められていない。

一方、被保護者一人当たりの遺留金は相続財産管理人の管理費用に満たない程度の額である場合が少なくなく、事業主体の費用負担を考慮すると、相続財産管理人の選任の申立てを行うことができずにこのような場合の遺留金を長期間にわたり保管し続けなければならない状況も見受けられ、遺留金の処理は事業主体にとって大きな負担となっていると思料される。

(ウ) 葬祭扶助に係る葬祭の執行状況

前記のとおり、単身世帯の被保護者が死亡した場合、扶養義務者が全くいなかったり、扶養義務者がいても葬祭を行うことを拒否したりするため、葬祭執行者が葬祭扶助費の支給を受けて葬祭を行う場合が多いことから、葬祭扶助に係る葬祭の執行状況をみたところ、図表3-10のとおり、葬祭に対して葬祭扶助費が支給された被保護者16,873人のうち10,863人については医療機関等の長や民生委員等の葬祭執行者によって葬祭が行われていた。また、残りの被保護者6,010人については葬祭を行う扶養義務者が生活に困窮していたことから、当該扶養義務者からの葬祭扶助に係る申請に基づいて葬祭扶助費が支給されていた。

図表3-10　葬祭扶助に係る葬祭の執行状況

葬祭執行者によって葬祭が行われていた被保護者10,863人のうち5,381人については死亡時に遺留金を保有していたことが確認されていたが、そのうち590人に係る遺留金計3182万円については金融機関の口座に預貯金として預けられているため引き出すことができないなどとして、葬祭扶助費に充当されていなかった。このように、被保護者の遺留金は可能な限りこれを葬祭扶助費に充当すべきであるとして、法第76条の規定に基づき金融機関から払戻しを受けている事業主体が見受けられる一方、死亡した被保護者の口座に預けられている預貯金を引き出すことはできないとして、通帳等を保管又は破棄するなどしている事業主体も見受けられた。

このほか、前記10,863人のうち2,453人（支給された葬祭扶助費計4億9868万円）については葬祭扶助が申請の手続を経て行われることとなっているのに、葬祭執行者による申請の手続が行われないまま葬祭扶助が行われていたり、福祉事務所の職員又は葬祭業者を葬祭執行者として葬祭扶助が行われていたりしていた。

しかし、保護は法に基づき原則として申請の手続を経て行うこととなっているのであるから、事業主体に対して申請手続の必要性について周知徹底を図る必要がある。

また、福祉事務所の職員等を葬祭執行者として葬祭が行われているのは、単身世帯の被保護者の中には、親族等との関係が疎遠となっているなど種々の事情を抱えている者が少なくなく、葬祭を行う扶養義務者を速やかに見つけることが非常に困難な状況であることなどによる。このため、福祉事務所の職員や葬祭業者が葬祭扶助を受けて葬祭を行うことは、やむを得ない場合もあると考えられる。

しかし、保護の申請手続を行う者としての立場と保護の決定手続等を行う者としての立場を混同するおそれがあったり、業者への便宜供与となるおそれがあったりなどすることから、望ましいものではないと思料される。

なお、会計検査院は、死亡した単身世帯の被保護者について、その遺留金について把握しないまま葬祭扶助を行っていたなどの事態について是正改善の処置を求め、平成24年度決算検査報告において意見を表示し又は処置を要求した事項として掲記した。

(ア) 宿泊所等の状況

保護は、福祉事務所の所管区域内に居住地を有する要保護者、又は居住地がないか若しくは明らかでない者であって福祉事務所の所管区域内に現在地を有する要保護者に対して実施することとなっている。

厚生労働省は、厚生労働省及び国土交通省が定めた「ホームレスの自立の支援等に関する基本方針」（平成15年厚生労働省・国土交通省告示第1号）等を受けて、「ホームレスに対する生活保護の適用について」（平成15年社援保発第0731001号）において、直ちに居宅生活を送ることが困難な者については、原則として、保護施設や社会福祉法第2条第3項第8号に規定する無料低額宿泊事業を行う施設（以下「宿泊所」という。）等において保護を行うこととしている。そして、上記の通知における宿泊所以外の施設としては、社会福祉各法に法的位置付けのない施設であってホームレスや高齢者等を対象とする施設等がある。

上記の社会福祉各法に法的位置付けのない施設は専用の施設ではなく、一般の民間アパート等を利用して、一部屋の内部に仕切りを設けて複数の居室としてそれぞれの居室を利用させている例も見受けられる。しかし、これらは宿泊所と異なり、開設のための自治体への届出が必要とされていないため、事業主体においてその実態を把握することが困難な状況となっている。

宿泊所及び社会福祉各法に法的位置付けのない施設（以下、これらを合わせて「宿泊所等」という。）に係る住宅扶助の認定については、その居室がプライバシーに配慮されたものであって、かつ、居室を1世帯で使用している場合に、住宅扶助を認定することができることとなっている。しかし、一部の宿泊所等については、ホームレスを劣悪な居住環境にある宿泊所等に入居させて保護を申請させるなどの、保護を利用したいわゆる貧困ビジネスの舞台となっているという報道も行われている。

そこで、前記511事業主体の管内に宿泊所等が所在するかについてみたところ、332事業主体は管内に宿泊所等が所在せず、残りの179事業主体は管内に宿泊所等が計1,442か所あり、いずれも被保護者が入居しており、23年度当初の被保護者の入居総数は計19,062人となっていた。そして、これらの宿泊所等の居室の状況をみると、1人当たりの居住面積は平均11.8m²となっていて、中には居住面積が1.4m²とされている宿泊所等も見受けられた。また、ほとんどの宿泊所等は宿泊料等のほかに食費、光熱水費等の費用を入居者から徴収しており、被保護者へ支給された保護費の大半がこれに充てられている状況となっていた。

(イ) 保護費の過払分に係る対応