介護保険制度の実施状況に関する会計検査の結果について

21年度から25年度までの5年間の全国の介護給付費をサービス種別にみると、図表1－1のとおり、居宅サービスに係る介護給付費等が21年度の3兆2922億余円から25年度の4兆3362億余円へと1.31倍になっており、各年度を通じて、施設サービスに係る介護給付費、地域密着型サービスに係る介護給付費を大きく上回っている。

一方、地域密着型サービスに係る介護給付費は、21年度の5680億余円から25年度の8658億余円へと1.52倍になっており、前年度からの伸び率も7.8％から14.5％までの間で推移していて、居宅サービスに係る介護給付費等、施設サービスに係る介護給付費よりも高い伸び率となっている。

そして、21年度に6兆4975億余円であった介護給付費は、25年度には8兆0163億余円となり1.23倍に増加している。

国は、法第5条の規定に基づき、介護保険事業の運営が健全かつ円滑に行われるよう、介護サービスを提供する体制の確保に関する施策その他の必要な各般の措置を講ずることとなっている。そして、法において、国が都道府県及び保険者に対して負担することとなっているものとして、介護給付費負担金（法第121条）、介護給付費財政調整交付金（法第122条）、地域支援事業交付金（法第122条の2）及び財政安定化基金負担金（法第147条第6項）がある。

図表1－2のとおり、21年度には全国計で1兆6347億余円であった国が都道府県及び保険者に対して負担することとなっている各負担金等は、25年度には2兆0464億余円に増加しており、前年度からの伸び率が5.0％から6.7％までの間で推移している。

財政安定化基金負担金については、財政安定化基金が設けられた12年度から20年度までの間に、国が47都道府県に対して総額949億5690万余円を交付しているが、国は21年度以降、同負担金の交付を行っていない。

そして、前記のとおり、法附則第10条の規定に基づき、財政安定化基金については24年度限りの特例として、都道府県知事は、基金本来の目的に支障が生じないと判断した範囲において、同基金が適切な規模となるようその一部を取り崩すことができることとなり、同基金を取り崩したときは、その取り崩した額の3分の1に相当する額をそれぞれ国、市町村に納付又は交付することとなっている。そして、都道府県は、24年度に全国計で1634億7601万余円を財政安定化基金から取り崩しており、その3分の1に相当する544億9200万余円を国に納付している。

したがって、国が財政安定化基金の成に当たり現在までに実質的に負担した額は、国が都道府県に交付した財政安定化基金負担金の総額949億5690万余円から24年度における上記の納付額544億9200万余円を控除した404億6489万余円となる。

介護保険の被保険者数の推移については、図表1－3のとおり、21年度から23年度までの間における第1号被保険者数及び第2号被保険者数はいずれも増加傾向にあり、24年度及び25年度は第2号被保険者数が減少に転じたものの、第1号被保険者数はそれを上回る増加となったことから、5年間を通じて被保険者数は増加している。

21年度末に2891万余人であった第1号被保険者数は、25年度末には3201万余人となっていて、310万余人増加している。そして、21年度末に1514万余人であった65歳以上75歳未満の前期高齢者は、25年度末には1652万余人となっており、また、21年度末に1377万余人であった75歳以上の後期高齢者は、25年度末には1549万余人となっている。

また、介護保険の被保険者数に占める第1号被保険者数及び第2号被保険者数の構成割合についてみると、21年度から23年度までの構成割合の平均は、それぞれ40.6％、59.3％、24、25両年度の構成割合の平均は、それぞれ42.4％、57.5％となっていて、第1号被保険者数の占める割合は増加傾向となっている。

被保険者のうち第2号被保険者に係る保険料の負担率（以下「第2号被保険者負担率」という。）については、法第125条第2項において、全ての市町村に係る被保険者の見込数の総数に対する全ての市町村に係る第2号被保険者の見込数の総数の割合に2分の1を乗じて得た率を基準として設定するものとし、3年ごとに、当該割合の推移を勘案して政令で定めると規定されている。そして、算定政令により、第2号被保険者負担率は、21年度から23年度までは100分の30、24年度から26年度までは100分の29と定められており、第1号被保険者に係る保険料の負担率（以下「第1号被保険者負担率」という。）は、21年度から23年度までは100分の20、24年度から26年度までは100分の21となっている。

第2号被保険者負担率は、3年間の将来人口推計等により見込まれる被保険者数、第2号被保険者数等に基づき定められているが、前記の被保険者に占める第2号被保険者の構成割合（21年度から23年度までの構成割合の平均59.3％、24、25両年度の構成割合の平均57.5％）に2分の1を乗じて得た率（それぞれ29.6％、28.7％）と、第2号被保険者負担率（それぞれ30.0％、29.0％）を比較すると、ほぼ同程度となっている。

図表1－3 第1号被保険者数等の推移（全国）

（単位:万人）

（注）

第1号被保険者数及び第2号被保険者数は、各年度末現在の人数である。

（ア）全国の保険者の保険料基準額の推移

保険料基準額の金額ごとに、第4期から第6期までの各期における全国の保険者の分布状況をみると、図表1－5のとおりとなっていた。そして、保険者数が最も多くなっていた保険料基準額の区分及び当該区分に該当する保険者数は、第4期は4,000円以上4,500円未満の間に534保険者、第5期は4,500円以上5,000円未満の間に551保険者、第6期は5,500円以上6,000円未満の間に471保険者となっていた。また、第4期では6,000円以上の保険料基準額を設定している保険者は見受けられなかったが、第5期では26保険者が6,000円以上の保険料基準額を設定していた。さらに、第6期では6,000円以上の保険料基準額を設定している保険者は246保険者となっており、このうち7,000円以上の保険料基準額を設定している保険者が17保険者見受けられた。

上記のように保険料基準額が上昇傾向にある要因としては、第1号被保険者に係る要介護者等の割合が増加傾向にあること（19年度末15.9％、22年度末16.8％、25年度末17.7％）などであると考えられる。

また、厚生労働省の資料に基づき都道府県別に第6期の保険料基準額を整理すると、全国平均の保険料基準額は5,514円となっていたが、都道府県ごとに管内保険者の平均保険料基準額をみると、4,000円台が3県（栃木、埼玉、千葉各県）、6,000円台が7府県（大阪府、青森、秋田、石川、和歌山、鳥取、沖縄各県）、5,000円台が37都道府県となっていた（別表3参照）。そして、全国で最も高い保険料基準額は8,686円（吉野郡天川村）となっていて、最も低い保険料基準額2,800円（児島郡三島村）とは3.1倍の開差が生じていた。

（イ）183保険者における保険料基準額の全国平均との比較

前記のとおり、保険料基準額は、介護保険事業計画の計画期間ごとに保険料収納必要額を予定保険料収納率で除して得た額を更に補正第1号被保険者数で除した額を基準として算定することとなっている。

そして、保険者は、保険料収納必要額について、計画期間内の各年度に係る次の1から3までの予想額等を算出し、これらを合算した上で準備基金の取崩予定額等を控除する計算方法により算出している。

図表1－6 標準給付費等の第1号被保険者負担分の予想額（計画期間内の各年度の合算額） に対する実績額の開差割合からみた保険者の分布状況

（単位:保険者数）

（注）

第4期について、愛知県西尾市は平成23年4月の合併以前の資料がなく、割合を算出していない。

前記のとおり、保険料については、第1号被保険者の負担能力に応じて賦課するために、保険料基準額に所得等の状況に応じて定められている割合を乗じて算定することとなっている。そして、保険者は、条例により、施行令の基準では第5段階又は第6段階に該当する区分を第1号被保険者の所得金額に応じて更に区分した上で当該区分に応じた割合を設定したり、施行令の基準よりも高い最高負担割合を設定したりすることができることとなっている。

そこで、183保険者の第5期における最高負担割合の設定状況について、各保険者が設定した最高負担割合及び最高負担割合が適用される第1号被保険者の所得金額の基準の分布状況をみたところ、図表1－7のとおりとなっていた。これによれば、施行令の基準と同じ1.5倍を最高負担割合としていた保険者は49保険者（26.7％）のみとなっていて、他の134保険者（73.2％）はそれを超える最高負担割合を設定していた。

この134保険者のうち約9割の123保険者は、施行令の基準の1.5倍を超えて2.25倍までの間に最高負担割合を設定しており、その内訳は、1.5倍を超えて1.75倍までの間に最高負担割合を設定していた保険者が54保険者（183保険者の29.5％）、1.75倍を超えて2.0倍までの間に最高負担割合を設定していた保険者が54保険者（同29.5％）、2.0倍を超えて2.25倍までの間に最高負担割合を設定していた保険者が15保険者（同8.1％）となっていた。

また、1.5倍を超えて1.75倍までの間の最高負担割合が適用される区分の所得金額については、400万円に設定している保険者が最も多く、23保険者となっていた。

なお、最も高い最高負担割合を設定していた1保険者（東京都荒川区）は、最高負担割合を3.2倍とした上で、第1号被保険者の所得金額が2000万円以上の場合に当該最高負担割合を設定しており、当該保険者において、施行令の基準の第6段階（所得金額が190万円以上）に相当する第1号被保険者数が第1号被保険者の総数に占める割合は、第5期の平均で15.9％となっていた。また、所得金額2000万円以上の第1号被保険者数が第1号被保険者の総数に占める割合は、同じく第5期の平均で0.5％となっていた。

183保険者における第4期及び第5期の各年度における介護保険事業特別会計の歳入歳出決算の収入済額から支出済額を控除した収支差及び収支差を収入済額で除した収支差率についてみたところ、図表1－8のとおり、第4期では毎年度減少していたが、第5期では毎年度増加していた。

そして、183保険者のうち、第4期において、支出済額が収入済額を上回る支出超過となっていた保険者が一部で見受けられた。すなわち、23年度において支出超過となっていた保険者が6保険者、21年度から23年度までのいずれの年度においても支出超過となっていた保険者が1保険者見受けられた。一方、第5期の24年度から26年度までの間の各年度においては、支出超過となっていた保険者は見受けられなかった。

保険者は、介護保険事業特別会計の剰余金を管理するために条例で定めるところ により準備基金を設けることができることとなっている。

そして、全国の保険者における準備基金の残高は24年度末現在で3122億余円、25年度末現在で3153億余円となっており、各保険者における準備基金の残高の状況は、財政規模に差はあるものの、図表1－9のとおりとなっている。25年度末では、1,579保険者のうち、準備基金の残高が100万円未満の保険者が48保険者（3.0％）、100万円以上1000万円未満の保険者が115保険者（7.2％）、1000万円以上1億円未満の保険者が646保険者（40.9％）、1億円以上10億円未満の保険者が606保険者（38.3％）、10億円以上の保険者が61保険者（3.8％）となっている一方で、準備基金の残高がない保険者が103保険者（6.5％）となっている。また、上記のように、25年度末の準備基金の残高は24年度末より増加しているが、準備基金の残高がある保険者数は減少している。

図表1－9 準備基金の残高別保険者数（全国）

（単位:保険者数）

（注）

厚生労働省「介護保険事業状況報告年報」（平成24年度及び25年度）に基づき作成

そこで、183保険者における準備基金の残高の状況についてみたところ、25年度末に残高がない保険者が17保険者見受けられたが、26年度末には26保険者となっていて、このうち、4保険者はもともと準備基金を設置していなかった。そして、準備基金の残高がない上記26保険者のうち、15保険者が26年度に財政安定化基金から貸付けを受けていた。

市町村の一般会計からの介護保険事業特別会計への繰入れについて、法定負担割合を超えてこれを行うことは、本来、第1号被保険者の保険料で負担することとなる費用について制度上想定されない市町村の一般財源を充てることになることから、費用負担の公平性を損なうおそれがあるものと考えられる。このようなことから、厚生労働省は、介護保険制度創設時から一貫して、法定負担割合を超えて一般会計から繰入れを行うことは適当でないとしている。

しかし、図表1－10のとおり、183保険者のうち、一般会計から法定負担割合を超えて介護保険事業特別会計に繰入れを行っていた保険者が、第4期では5保険者（繰入額計4億7579万余円）、第5期では10保険者（同計10億3189万余円）、計11保険者（同合計15億0768万余円）見受けられた。

上記の11保険者に対し、法定負担割合を超えて一般会計から介護保険事業特別会計への繰入れを行った主な理由について聴取したところ、保険料基準額の設定に当たり、保険料基準額を前期よりも大幅に引き上げることのないようにしたかったこと、財政安定化基金からの借入金の償還財源を確保したかったことなどによるとしていた。

また、法定負担割合を超えて一般会計から介護保険事業特別会計への繰入れを行わないようにするためには、財政安定化基金から貸付けを受けることも考えられることから、当該貸付けを受けなかった保険者に対して、その理由について聴取したところ、財政安定化基金からの借入金については次期介護保険事業計画の計画期間中に償還しなければならず、次期計画期間における保険料基準額の引上げにつながることによるとしていた。

なお、前記の11保険者に対して、法定負担割合を超えて一般会計から介護保険事業特別会計への繰入れを行ったことについて県から具体的な指導等があったかどうかについて確認したところ、3保険者に対しては県から文書による指導が行われていたが、8保険者に対しては文書による指導は行われていなかった。

法定負担割合を超えて一般会計から介護保険事業特別会計への繰入れを行っていた事例を示すと、次のとおりである。

＜事例1－2＞　法定負担割合を超えて一般会計から介護保険事業特別会計への繰入れを行っていた事例

47都道府県が保険者に対して財政安定化基金から貸付等を行った額は、図表1－11のとおり、第4期では計138億3836万余円（貸付額計121億6037万余円（87.8％）、交付額計16億7798万余円（12.1％））となっているのに対し、第5期では計116億3781万余円（同計114億8585万余円（98.6％）、同計1億5195万余円（1.3％））となっていた。

そして、第4期又は第5期の財政安定化基金からの貸付額の合計額に対する各年度の貸付額の割合についてみると、両期の計画期間の初年度である21年度で3.2％、24年度で11.7％、次年度である22年度で16.0％、25年度で22.3％となっているのに対し、最終年度である23年度では80.7％、26年度では65.9％となっていて、最終年度に貸付けが集中する傾向が見受けられた。

なお、第4期又は第5期において財政安定化基金からの貸付けを受けた保険者数は、21年度は9保険者（全国の保険者数に占める貸付けを受けた保険者数の割合0.5％）、22年度は38保険者（同2.3％）、23年度は137保険者（同8.6％）、24年度は30保険者（同1.8％）、25年度は66保険者（同4.1％）、26年度は125保険者（同7.9％）となっており、貸付けを受けた保険者数の全保険者数に占める割合は、各年度とも1割未満となっていた。

また、47都道府県における財政安定化基金からの交付金の交付額についてみると、23年度は26都道府県が64保険者に対して計16億7798万余円を交付していたのに対し、26年度は10道府県が21保険者に対して計1億5195万余円を交付していて、交付金の交付額は23年度より大幅に減少していた。

全国の訪問介護事業所数の推移をみると、24年10月時点で31,075事業所、25年10月時点で32,761事業所（対前年比5.4％増）、26年10月時点で33,911事業所（同3.5％増）となっていた。なお、第1号被保険者のうち要介護者等の推移をみると、24年3月時点で約514万人、25年3月時点で約545万人（対前年比5.9％増）、26年3月時点で約569万人（同4.2％増）となっており、訪問介護事業所の増加率は要介護者等の増加率と同程度となっていた。

そして、管内における訪問介護の提供能力（事業所数）とニーズとの関係についてどのように判断しているかについて、183保険者を対象に調査したところ、適切と判断している保険者が78保険者（42.6％）、ニーズに対して提供能力が多いと判断している保険者が12保険者（6.5％）、ニーズに対して提供能力が少ないと判断している保険者が13保険者（7.1％）、判断できないとしている保険者が80保険者（43.7％）となっていた。

全国の通所介護事業所数の推移をみると、24年10月時点で34,107事業所、25年10月時点で38,127事業所（対前年比11.7％増）、26年10月時点で41,660事業所（同9.2％増）となっており、通所介護事業所の増加率は前記の要介護者等の増加率を上回っていた。

そして、管内における通所介護の提供能力（事業所数）とニーズとの関係についてどのように判断しているかについて、183保険者を対象に調査したところ、適切と判断している保険者が65保険者（35.5％）、ニーズに対して提供能力が多いと判断している保険者が37保険者（20.2％）、ニーズに対して提供能力が少ないと判断している保険者が7保険者（3.8％）、判断できないとしている保険者が74保険者（40.4％）となっていた。

183保険者のうち、管内に介護福祉施設サービスを提供する介護老人福祉施設が所在する保険者は181保険者（98.9％）となっており、これらの保険者の管内に計1,253施設が所在している。これらの1,253施設について、25、26両年度（通算）分の全事業所平均利用率（183保険者管内のそれぞれの事業所又は施設の延べ定員数、延べ利用者数を算定し、これらの事業所又は施設の延べ利用者数の計を延べ定員数の計で除して得た率。以下同じ。）を算定したところ、94.6％となっていて、極めて高い状況となっていた（図表2－6参照）。

また、会計検査院が介護老人福祉施設における利用者数等について調査したところ、同施設への入所を希望しながら同施設が不足しているなどのため入所に至っていない者も存在しており、その数は228,092人（27年3月末現在。一部重複あり。）となっていた。

なお、介護老人福祉施設等への入所を希望しながら入所に至っていない者については、厚生労働省が都道府県を通じて全国的な調査を実施しており、25年度の調査結果によると、入所に至っていない者は約52万人となっている。

183保険者のうち、管内に介護保健施設サービスを提供する介護老人保健施設が所在する保険者は計163保険者（89.0％）となっており、これらの保険者の管内に計777施設が所在している。これらの777施設について、25、26両年度（通算）分の全事業所平均利用率を算定したところ、91.1％となっていて、極めて高い状況となっていた（図表2－7参照）。

また、会計検査院が介護老人保健施設における利用者数等について調査したところ、同施設への入所を希望しながら同施設が不足しているなどのため入所に至っていない者も存在しており、その数は13,961人（27年3月末現在。一部重複あり。）となっていた。

183保険者のうち、管内に介護療養施設サービスを提供する介護療養型医療施設が所在する保険者は113保険者（61.7％）となっており、これらの保険者の管内に計360施設が所在している。これらの360施設について、それぞれの施設の25、26両年度（通算）分の全事業所平均利用率を算定したところ、90.1％となっていて、高い状況となっているが（図表2－8参照）、介護療養病床については29年度末までに廃止される予定であることなどから、一部で介護療養病床の提供を抑制している施設も見受けられた。

図表2－8　介護療養施設サービスの利用率

また、会計検査院が介護療養型医療施設における利用者数等について調査したところ、同施設への入院を希望しながら入院に至っていない者も存在しており、その数は1,144人（27年3月末現在。一部重複あり。）となっていた。

前記のとおり、地域密着型サービス事業所の指定権者は市町村となっており、同サービスを利用することができるのは、原則として、当該市町村の管内に住所を有する要介護者等となっていることから、同サービスを利用する前提として、管内に地域密着型サービス事業所が所在していることが必要となる。そこで、183保険者における地域密着型サービスの事業所所在率（183保険者のうち、25、26両年度のいずれかの時点において管内にそれぞれの地域密着型サービス事業所が所在していた保険者の割合をいう。以下同じ。）についてみたところ、認知症対応型共同生活介護（事業所所在率98.3％）、小規模多機能型居宅介護（同84.6％）及び認知症対応型通所介護（同80.8％）については80％を超えている一方で、定期巡回・随時対応型訪問介護看護（同27.3％）、夜間対応型訪問介護（同20.7％）、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）（同19.6％）及び地域密着型特定施設入居者生活介護（同16.9％）については30％を下回っている状況となっていた（図表2－10参照）。

事業所所在率は、保険者及び事業者が想定するサービスの利用見込みを反映していると考えられ、17年度以前は居宅サービスに位置付けられていた認知症対応型共同生活介護の事業所所在率は高い割合となっていた。また、認知症対応型通所介護については類似の居宅サービスが存在すること、小規模多機能型居宅介護については既存の居宅サービスを組み合わせたサービスであることなどから、保険者において、既存の居宅サービスから利用者が移行するなどして相応の利用が見込まれると判断した上で市町村整備計画等を策定し施設整備を推進したことが事業所所在率が高くなっている理由であると考えられる。

一方、管内に地域密着型サービス事業所が所在しない保険者が、その理由をどのように考えているかについて調査したところ、多数の保険者が、①利用者側において既存のサービスで十分であると考えていること、②利用者側においてサービスを知らないのでニーズがないことなどとしていた。そして、事業所所在率が低い割合となっていた訪問系2サービスについては、上記の理由に加え、事業者において特殊な勤務条件の下での勤務となることから職員の確保が困難であると考えているとしている保険者が見受けられ、さらに、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）については、事業者において訪問看護の職員の確保が困難であると考えているとしている保険者が見受けられた。

そして、地域密着型サービスのうち、事業所所在率が98.3％となっている認知症対応型共同生活介護以外の7サービスを提供する事業所等が管内に所在しない保険者に対して、当該7サービスの必要性についての考え方を調査したところ、その必要性については判断できないとしている保険者が相当数（認知症対応型通所介護については35保険者のうち20保険者（57.1％）、小規模多機能型居宅介護については28保険者のうち14保険者（50.0％）、地域密着型特定施設入居者生活介護については152保険者のうち70保険者（46.0％）等）見受けられた。これらの中には、地域密着型サービスの必要性について検討を行うための情報収集等を十分に行っていない保険者も見受けられることなどから、このように判断できないとしているのは、指定権者でもある市町村において、地域密着型サービスの展開についての意識が必ずしも十分でないことなどが関係していると考えられる。

訪問系2サービスを除く6サービスのうち、入居・入所系3サービスの25、26両年度（通算）分の全事業所平均利用率は、それぞれ94.7％（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）、94.4％（認知症対応型共同生活介護）及び89.5％（地域密着型特定施設入居者生活介護）となっていて、高い状況となっていた。一方、居宅系3サービスについては、それぞれ69.5％（小規模多機能型居宅介護）、58.9％（複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護））及び54.2％（認知症対応型通所介護）となっていて、入居・入所系3サービスと比べて低い状況となっていた。そして、居宅系3サービスの利用率が低い理由としては、利用者、ケアマネジャー等のサービスに対する理解が不足していて利用に結びつかないこと、ケアマネジャー等の交代を利用者等が好まないことなどが考えられるとしている保険者が見受けられた。

サービスの全事業所平均利用率は利用者等のニーズの直接的な反映であると考えられること、また、入居・入所系3サービスについては利用を希望していながら利用に至っていない者が少なくないこと（後述第2 2（4）オ参照）などを踏まえると、地域密着型サービスのうち特に入居・入所系3サービスについては、高いニーズが存在していると考えられる。

また、入居・入所系3サービスの高いニーズは、施設整備の状況にも現れていると考えられる。すなわち、入居・入所系3サービスの事業所等の施設整備については、17年度から26年度までの間に150保険者に対して整備交付金計367億3089万余円が交付されており、居宅系3サービスの事業所の施設整備のために17年度から26年度までの間に132保険者に対して交付された整備交付金の計140億1819万余円を大きく上回っていた。

そして、整備交付金の交付を受けて入居・入所系3サービスに係る施設整備を推進した150保険者のうち、25、26両年度（通算）分の管内の事業所等の利用率が70％を下回っていたサービスのある保険者は3保険者（2.0％）となっており、これらの3保険者に対する整備交付金の交付額は計2億6200万円となっていた。これに対して、居宅系3サービスに係る施設整備を推進した132保険者のうち97保険者（73.4％）については、居宅系3サービスのうちの一つ以上のサービスで利用率が70％を下回っており、これらの97保険者に対する整備交付金の交付額は計73億2237万余円となっていた。

さらに、居宅系3サービスについて、利用状況を把握しているとしている保険者は30％から40％程度、入居・入所系3サービスについて、利用の申込みを行っていながら利用に至っていない者の状況を把握しているとしている保険者は50％程度、訪問系2サービスについて、利用状況を把握しているとしている保険者は10％から20％程度となっていた。

地域密着型サービスは、要介護者等の居宅又は地域において身近にサービスを提供するために導入されたものであり、地域包括ケアシステムの核となるサービスであると位置付けられていること、原則として、保険者の管内でサービスを提供するものであることなども踏まえると、保険者における地域密着型サービスの利用状況等の把握は十分であるとはいえない状況にあると考えられる。

そして、地域密着型サービスの整備・普及促進に当たっては、指定権者であり保険者でもある市町村において、要介護者等の利用者や家族及びケアマネジャーに対してそのニーズの前提となるサービスの内容等の周知や、サービスの利用状況等の一層の把握等が求められていると考えられる。

以上のような地域密着型サービス事業所の所在状況及び利用状況をサービスの類型別にみると、居宅系3サービスについては、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）を除き事業所所在率が80％を超えており、また、全事業所平均利用率は50％から70％程度となっていた。入居・入所系3サービスについては、認知症対応型共同生活介護の事業所所在率が極めて高く、また、全事業所平均利用率は3サービスとも90％前後となっていた。一方、訪問系2サービスについては、事業所所在率が30％未満となっていた。

これらの所在状況、利用状況、整備交付金の交付額等を整理すると、図表2－10のとおりであり、また、サービスごとの事業所所在率、全事業所平均利用率等の分布状況を示すと、図表2－11のとおりである。

地域密着型サービス事業所の所在状況、利用状況等については以上のとおりであるが、これらの分析結果を個別のサービスごとに示すと、次の（ア）から（ク）までのとおりである（地域密着型サービスの提供等に関する保険者の考え方については別表7参照）。

（ア）認知症対応型通所介護

＜事例2－1＞認知症対応型通所介護の利用状況についての事例

（イ）小規模多機能型居宅介護

（ウ）複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）

このような状況を踏まえて、保険者管内における複合型サービスの利用状況の把握について調査したところ、35保険者のうち、利用状況を把握しているとしている保険者は14保険者（40.0％）にとどまっていた。

（エ）認知症対応型共同生活介護

＜事例2－2＞認知症対応型共同生活介護の利用及び利用を希望しながら利用に至っていない者の状況等についての事例

（オ）地域密着型特定施設入居者生活介護

（カ）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

（キ）定期巡回・随時対応型訪問介護看護

（ク）夜間対応型訪問介護

（注19）

1保険者については、検査対象とした行政区域外に夜間対応型訪問介護事業所が所在するため、管内に事業所が所在する保険者数と利用状況の調査を行った保険者数は一致しない。

そして、夜間対応型訪問介護の利用見込みと利用状況に関する保険者の考え方について調査したところ、利用者側において既存のサービスの利用で十分であると考えているため利用が進まないとしている保険者や、利用者等やケアマネジャーのこのサービスに対する理解が不足しており利用に結びつかないとしている保険者が見受けられた。

なお、夜間対応型訪問介護の提供は利用者の居宅で行われ、施設整備を必要としない場合が多いことから、図表2－19のとおり、このサービスの導入に対する整備交付金の交付額は、他の地域密着型サービスに比べると少額（17年度から26年度までの間に6保険者で計18,661,000円）となっていた。

このような状況を踏まえて、保険者管内における夜間対応型訪問介護の利用状況の把握について調査したところ、37保険者のうち、利用状況を把握しているとしている保険者は5保険者（13.5％）にとどまっていた。

図表2－20　集中割合別の事業所数

図表2－21　支援事業所の運営形態別の集中割合の状況（平成25年度前期）

「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」（平成12年老企第36号厚生省老人保健福祉局企画課長通知）には、居宅サービス計画に位置付けられた3居宅サービスのうちのいずれかのサービスの集中割合が90％を上回っていることについて正当な理由があると認めて特定事業所集中減算を適用しないこととして差し支えない事由が例示的に列挙されている。そして、同通知によれば、正当な理由の認定については、都道府県等において、地域の実情等も踏まえて総合的に判断することとされている。このため、各都道府県等において認められている正当な理由の内容、その認定状況等は異なる場合があることになる。

そこで、21都県及び26市等において、24年度後期又は25年度前期の判定期間について、それぞれ正当な理由があると認められ、特定事業所集中減算の適用を受けていなかった前記の1,279事業所及び1,280事業所について、認められた正当な理由の内容及び各理由に該当すると判断された支援事業所数及びその全体に占める割合について調査したところ、次のとおりとなっていた（なお、複数の理由があると認められた支援事業所がある。）。

（ア）のaからcまでの理由については、基準とされた数値等に違いはあるものの、21都県及び26市等の全てにおいて正当な理由があると認められていた。そして、24年度後期又は25年度前期の判定期間について、これらの理由により正当な理由があるとして特定事業所集中減算届出書を提出した延べ2,177事業所についてみたところ、2事業所を除き、3居宅サービスのいずれかのサービスの集中割合が90％を上回っていることについて正当な理由があると認められていて、特定事業所集中減算の適用を受けていなかった。

一方、（ア）のdの理由については、多くの都県等において正当な理由として認められている一方で、一部の県等においては正当な理由として認められていなかった。

そこで、各都県等においてdの理由を正当な理由として認める際の要件等又は正当な理由として認めない理由について更に調査したところ、次のとおりとなっていた。

さらに、都県等ごとに、24年度後期又は25年度前期の判定期間において3居宅サービスのうちいずれかのサービスの集中割合が90％を上回っているとして特定事業所集中減算届出書を提出していた支援事業所のうち、正当な理由があると認められて特定事業所集中減算の適用を受けていなかったものの占める割合の分布についてみたところ、特定事業所集中減算届出書を提出していた支援事業所の数に差があるなどの事情があるものの、24年度後期については、80％以上が22県等、50％以上80％未満が19都県等、50％未満が5県等となっており、25年度前期については、80％以上が21県等、50％以上80％未満が20都県等、50％未満が5市となっていた（別表8参照）。

（ア）集中割合が90％以下となっている支援事業所の対応等

特定事業所集中減算の適用を受けないようにするために集中割合の調整が行われる場合には、ケアマネジャーは必ずしも利用者の心身の状況、希望等を勘案して居宅サービス計画を作成していないことになり、このようなケアマネジメントは、ケアマネジャーはその担当する利用者の人格を尊重し、常に当該利用者の立場に立って業務を行わなければならないとしている運営基準等の趣旨に反すると考えられる状況となっていた。

このように、特定事業所集中減算は、一部の支援事業所においては、運営基準等の趣旨に反するケアマネジメントが行われる要因となっているとも考えられる。

（イ）特定事業所集中減算の適用を受けている支援事業所の対応等

前記のとおり、厚生労働省は、ケアマネジメントの公正・中立の確保の更なる推進のため27年度改定を行ったとしており、改定後の最初の判定期間は27年9月1日から28年2月29日までとなっている。

厚生労働省は、27年度改定について、26年6月25日の社会保障審議会（介護給付費分科会）において、一部の委員から、ケアマネジメントの公正・中立の確保に関連して、支援事業所については居宅サービス等事業所から独立した事業所へと誘導していく施策が必要ではないか、また、特定事業所集中減算については、その地域におけるサービスの分布状況も勘案し、減算対象となる集中割合の基準が90％超でよいのかどうかも含めた検証を行った上で減算の在り方の議論を進めていくこととするのがよいのではないかなどの意見があったことを踏まえたものであるとしている。

そして、厚生労働省は、27年度改定に当たり、新たに特定事業所集中減算の適用を受ける可能性がある支援事業所が実際に特定事業所集中減算の適用を受けることとなった場合における当該支援事業所の減収額については、試算していなかったとしている。そこで、会計検査院が、前記の24年度後期及び25年度前期のいずれの判定期間においても集中割合が80％超90％以下となっている306事業所について、仮に特定事業所集中減算の適用を受けることとなった場合における介護報酬の減収額を試算したところ、1事業所当たりの平均で、介護報酬が14.4％減額され、1年間で312万余円の減収になるという結果となった。また、306事業所のうち193事業所については特定事業所加算の請求が認められているが、これらの193事業所が特定事業所集中減算の適用を受けることとなった場合には特定事業所加算を算定できなくなることから、これに伴う減収分も合わせて試算すると、1事業所当たりの平均で、介護報酬が34.6％減額され、1年間で961万余円の減収になるという結果となった。

また、前記の集中割合の調整を行ったことがあるかどうかの調査に回答した216事業所について、27年度改定を踏まえた対応方針について調査したところ、132事業所（61.1％）から回答があり、このうち66事業所（50.0％）は、集中割合が80％以下となるように集中割合の調整を既に行っているか又は今後行うことを検討していると回答した。

このように、一部の支援事業所は、27年度改定を踏まえ、特定事業所集中減算の適用を受けないようにするために集中割合の調整を行うことを検討するなどしており、27年度改定は、ケアマネジメントの公正・中立の確保を推進するものとはならないおそれがある状況となっていた。

また、上記調査の過程では、ケアマネジャーから、①個々の利用者の人格を尊重し、利用者の立場に立って居宅サービス計画を作成した結果として集中割合が高くなる場合があることなどを踏まえると、特定事業所集中減算のケアマネジメントの公正・中立を確保するための制度としての有効性については疑問がある、②ケアマネジメントの公正・中立を確保するためには、ケアマネジャーの地位の安定・向上を図ることが不可欠である、③特定事業所集中減算の適用を受けることにより特定事業所加算を算定できなくなる場合には、特定事業所加算を算定するための要件である常勤の主任介護支援専門員の配置、24時間連絡体制の確保等のケアマネジメントの質の向上に対して消極的となる支援事業所が増えるおそれがあるなどの意見があった。一方で、特定事業所集中減算はケアマネジメントの公正・中立を確保する制度として有効であるという意見もあった。

（ア）更新等認定調査の実施状況

第1号被保険者のうち要介護者等の人数及びその割合は、図表2－23のとおり、21年度末に469万余人、16.2％となっていたが、25年度末には569万余人、17.7％となっていて、99万余人、1.5ポイント増加している。

zu2-23

図表2－23　第1号被保険者に係る要介護者等の人数等の推移

（注）

厚生労働省「介護保険事業状況報告年報」（平成21年度～25年度）に基づき作成

このように要介護者等が増加傾向となっている中で、都道府県及び保険者は、前記のとおり、介護給付適正化計画に基づき、介護給付等の適正化の取組を実施している。そして、介護給付等の適正化の取組の具体的内容、方針等については、前記の適正化通知において示されている。適正化通知によれば、介護給付等の適正化の取組の一つとして要介護認定等の適正化が挙げられており、保険者は、支援事業者等に更新等認定調査を委託して実施した場合に、その調査状況等について自ら点検を行うなどすることとなっている。そして、前記のとおり、要介護認定等が適切かつ公平に行われるためには、更新等認定調査の公正・中立を確保する必要があることなどから、厚生労働省は、保険者に対して、可能な限り同一事業者等による認定調査を実施しないように求めている。

183保険者が25年度に実施した更新等認定調査1,099,785件の実施方法についてみたところ、更新等認定調査を支援事業者等に委託せずに保険者である市町村の職員により実施していた保険者は6保険者、更新等認定調査の全部又は一部を支援事業者等に委託して実施していた保険者は177保険者となっていた。そして、177保険者における更新認定調査については963,213件のうち601,626件（62.4％）が、変更認定調査については129,131件のうち43,298件（33.5％）が、それぞれ保険者から委託を受けた支援事業者等により実施されていた。

（イ）同一事業者等による認定調査等の状況

そこで、同一事業者等による認定調査を行わない取扱いとしているとした62保険者に対してその理由を確認したところ、62保険者の全てが公正・中立に認定調査を実施するためにそのような取扱いとしているとしていた。そして、62保険者のうち12保険者は、そのような取扱いとするよう厚生労働省又は都道府県から助言等を受けたとしていたが、50保険者は、厚生労働省又は都道府県から助言等を受けてはいないものの、保険者自らの判断によりそのような取扱いとしているとしていた。

一方、特に同一事業者等による認定調査を行わない取扱いとはしていないとした115保険者に対してその理由を確認したところ、①他の支援事業者等に委託して実施するよりも調査日の調整が行いやすく、迅に更新等認定調査を実施できること、②要介護者等の日常の状況を詳細に更新等認定調査に反映することができること、③認定申請件数の増加に伴い、更新等認定調査の委託先の確保が困難となっていることなどによるとしていた。

また、上記115保険者のうち、同一事業者等による認定調査を行っていた108保険者から、特に同一事業者等による認定調査を行わない取扱いとはしていない理由として上記の①又は②の事由を挙げた保険者を中心に40保険者を抽出して、厚生労働省又は都道府県から同一事業者等による認定調査は好ましくない旨の助言等を受けていたかどうかについて確認したところ、8保険者は助言等を受けたことがあるとしていたが、32保険者は助言等を受けたことはないとしていた。

そこで、更に上記の40保険者が更新等認定調査の実施を委託していた支援事業者及び介護保険施設について、それぞれ受託件数の多い上位5位までの支援事業者（計187事業者）及び介護老人福祉施設（計150施設）において、同一事業者等による認定調査や、更新等認定調査の対象である要介護者等の居宅サービス計画等の作成等を担当しているケアマネジャーによる当該要介護者等の更新等認定調査（以下「担当ケアマネジャーによる認定調査」という。）の実績があるかどうかについて確認した。

その結果、図表2－25のとおり、それぞれ165支援事業者（88.2％）及び150介護老人福祉施設（100.0％）が実施した更新等認定調査は、同一事業者等による認定調査となっていた。

また、上記支援事業者及び介護老人福祉施設のうち、157支援事業者（95.1％）及び139介護老人福祉施設（92.6％）において、担当ケアマネジャーによる認定調査が行われていた。そして、157支援事業者及び139介護老人福祉施設に更新等認定調査を委託していた39保険者のうち34保険者は、支援事業者又は介護老人福祉施設において、担当ケアマネジャーによる認定調査が行われていることを把握していた。

前記のとおり、厚生労働省は、更新等認定調査の公正・中立を確保するために、従来、保険者に対して、可能な限り同一事業者等による認定調査を実施しないように求めている。

しかし、実際には、保険者が支援事業者又は介護老人福祉施設に委託して実施した更新等認定調査の件数の大部分について、同一事業者等による認定調査が行われており、また、更新等認定調査の委託先である支援事業者又は介護老人福祉施設においては、担当ケアマネジャーによる認定調査が行われていた。

そして、厚生労働省は、このような保険者における更新等認定調査の実施状況の実態について把握しておらず、また、これらの保険者に対して、可能な限り同一事業者等による認定調査や担当ケアマネジャーによる認定調査を行わないようにすることについて文書による助言等を行っていなかった。

イ　適正化システムを活用した取組の実施状況

そこで、適正化システムを活用した各取組の実施状況について検査したところ、次のとおりとなっていた。

（ア）縦覧点検の実施状況

183保険者のうち縦覧点検を実施していた174保険者は、縦覧点検を実施した結果、25年度は計13,360件、2億3159万余円の介護給付費の過誤調整につながるなど具体的な効果が上がっているとしていた。

一方、25年度においては配信された縦覧帳票を活用していなかった129保険者（縦覧帳票の一部のみを活用していた120保険者を含む。）に対して、その理由を確認したところ、効果は見込まれるが人員が不足していることなどによるとしていた。

また、縦覧点検を実施していた174保険者のうち134保険者は国保連合会に適正化支援業務を委託しており、このうち68保険者は、適正化支援業務として、国保連合会に、点検等支援業務及び過誤調整の両方を行わせていた。一方、40保険者は国保連合会に委託せずに自ら縦覧点検を実施していた。

国保連合会に適正化支援業務を委託して縦覧点検を実施させることにより具体的な効果が上がっている事例を示すと、次のとおりである。

＜参考事例2－1＞　国保連合会に委託して縦覧点検を実施させることにより具体的な効果が上がっている事例

（イ）医療情報との突合の実施状況

183保険者のうち医療情報との突合を実施していた147保険者は、医療情報との突合を実施した結果、25年度は計3,231件、6152万余円の介護給付費の過誤調整につながるなど具体的な効果が上がっているとしていた。

一方、25年度においては配信を受けた医療給付情報突合リストを活用していなかった45保険者（医療給付情報突合リストの一部のみを活用していた10保険者を含む。）に対して、その理由を確認したところ、効果は見込まれるが人員が不足していることなどによるとしていた。

また、医療情報との突合を実施していた147保険者のうち57保険者は国保連合会に適正化支援業務を委託しており、このうち48保険者は、適正化支援業務として、国保連合会に、点検等支援業務及び過誤調整の両方を行わせていた。一方、90保険者は国保連合会に委託せずに自ら医療情報との突合を実施していた。

（ウ）給付実績の活用の状況

一方、実績帳票を活用することにより具体的な効果が上がっている都道府県の事例を示すと、次のとおりである。

＜参考事例2－2＞実績帳票を活用することにより具体的な効果が上がっている都道府県の事例

また、183保険者における25年度の実績帳票の活用状況等について確認したところ、183保険者の帳票別活用率は5.5％から38.9％までとなっていて、平均では14.8％となっていた（別表13参照）。

さらに、保険者に配信される実績帳票のうち活用率が高い上位5位までの実績帳票の帳票別の活用状況等について確認したところ、図表2－30のとおり、帳票別活用率は23.1％から38.9％までとなっていた。

そして、183保険者のうち多野郡上野村、佐波郡玉村町及び鳥栖地区広域市町村圏組合の3保険者は、25年度においては実績帳票全てについて、その配信状況を確認しておらず、実績帳票を全く活用していなかった。また、実績帳票の配信状況は確認していたが、25年度においては配信された実績帳票の活用をしていなかった保険者も71保険者見受けられた。その理由について、これらの保険者は、適正化システムの操作等に従事できる人員が不足していることなどによるとしていた。なお、配信された全ての実績帳票を活用していなかったが、適正化システムではなく独自に調達したシステムにより、別途、関係データを受領するなどして、給付実績の活用と同様の取組を実施しているとしていた保険者が上記71保険者のうち20保険者見受けられた。

また、「認定調査状況と利用サービス不一致一覧表」は、保険者が国保連合会に、要介護者等別の日常生活自立度や歩行等の要介護認定等に係る情報を提供した場合、保険者に対して配信されることとなっており、保険者に配信される実績帳票のうち活用率が最も高い実績帳票となっていた。しかし、当該帳票の配信を受けていない79保険者においては、国保連合会に上記の情報を提供することにより当該帳票が配信されるものであることを十分に認識していなかったなどのため、当該帳票の配信を受けておらず、25年度においては当該帳票は活用されていなかった。

一方、実績帳票を活用することにより具体的な効果が上がっている保険者の事例を示すと、次のとおりである。

＜参考事例2－3＞　実績帳票を活用することにより具体的な効果が上がっている保険者の事例